早产儿、极低出生体重儿护理查房记录.docxVIP

早产儿、极低出生体重儿护理查房记录

一、基本信息与查房目的

患儿基本信息：

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]出生日期：[具体日期]入院日期：[具体日期]

孕周：[具体孕周]周出生体重：[具体体重]kg本次查房日龄：[具体日龄]天

主要诊断：早产儿，极低出生体重儿，[其他诊断，如呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎等]

查房时间：[具体年/月/日具体时间]

查房地点：新生儿重症监护室（NICU）[具体暖箱/床单位编号]

查房人员：[护士长/主管护师姓名]、[责任护士姓名]、[实习/进修护士姓名等]

查房目的：

1.评估患儿当前整体状况及各项生理功能指标。

2.分析现存护理问题，优化护理方案，提升护理质量。

3.讨论喂养、感染预防、发育支持等关键护理环节的实施效果与调整。

4.统一护理认知，确保护理措施的连贯性与有效性。

二、患儿当前情况评估

（一）生命体征

*体温：[具体体温]℃（腋温/肛温，暖箱温度设置：[具体温度]℃，湿度：[具体湿度]%）

*心率：[具体次数]次/分，律齐，心音有力。

*呼吸：[具体次数]次/分，呼吸形态：[平稳/浅促/不规则]，有无呼吸困难（如三凹征、呻吟、鼻扇）：[有/无，具体描述]。

*血压：[具体收缩压/舒张压]mmHg（[具体部位]动脉）。

*血氧饱和度（SpO2）：在[空气/氧浓度/氧流量]下维持在[具体范围]%。

（二）呼吸系统评估

*呼吸模式：自主呼吸/辅助通气（[无创呼吸机/有创呼吸机，具体模式及参数]）。

*肺部听诊：双肺呼吸音[清/粗/弱]，[有无]干湿性啰音，[有无]呼吸音不对称。

*氧疗方式：鼻导管吸氧/面罩吸氧/头罩吸氧/CPAP/机械通气，氧流量/氧浓度：[具体数值]。

*血气分析结果（如有近期结果）：pH：[数值]，PaCO2：[数值]mmHg，PaO2：[数值]mmHg，BE：[数值]mmol/L。

*呼吸道管理：[有无]气管插管，插管深度[数值]cm，[有无]吸痰，痰液性质[稀薄/粘稠]、颜色[无色/白色/黄色/粉红色]、量[少量/中等量/大量]。

（三）循环系统评估

*心率与心律：[如前所述]，[有无]心律失常。

*血压：[如前所述]，动态变化趋势[稳定/波动/下降/上升]。

*皮肤颜色：[红润/苍白/发绀/黄疸程度描述]，肢端循环：[温暖/凉]，毛细血管再充盈时间（CRT）：[具体秒数]秒。

*中心静脉压（CVP）（如有）：[具体数值]cmH2O。

*用药情况：[有无使用血管活性药物，药物名称、剂量、用法]。

（四）消化系统评估

*喂养情况：

*喂养方式：[鼻饲/口饲/禁食]，鼻饲管型号[型号]，深度[数值]cm。

*奶品种类：[早产儿配方奶/母乳/母乳强化剂+母乳]。

*喂养量：[每次具体毫升数]ml/次，喂养频率：[具体间隔时间]小时/次，今日总奶量[具体毫升数]ml。

*耐受情况：[有无]腹胀（腹围测量值[数值]cm，与前次比较[增加/减少/不变]），[有无]呕吐（性质、颜色、量），[有无]胃潴留（潴留量[数值]ml，性质），大便次数[次数]次/日，性状[稀水/糊状/成型]，颜色[黄色/绿色/黑色/胎便]。

*腹部体征：腹软/腹胀，肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[具体次数]次/分钟。

*黄疸监测：经皮胆红素值（TCB）：[数值]mg/dl，部位[额头/胸部]，光疗情况[有无，具体光疗方式及时间]。

（五）神经系统评估

*意识状态：[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷]，哭声：[响亮/微弱/无哭声]。

*肌张力：[正常/增高/降低]，原始反射：觅食反射[存在/减弱/消失]，吸吮反射[存在/减弱/消失]，握持反射[存在/减弱/消失]，拥抱反射[存在/减弱/消失]。

*瞳孔：双侧等大等圆，直径约[数值]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。

*有无抽搐、呼吸暂停、脑室内出血（IVH）、脑室周围白质软化（PVL）等并发症的征象。

（六）感染征象评估

*体温：[如前所述]，[有无]发热或体温不升。

*血常规（如有近期结果）：白细胞计数[数值]×10^9/L，中性粒细胞比例[数值]%，血小板计数[数值]×10^9/L，C反应蛋白（CRP）[数值]mg/L。

*感染灶：[有无]脐炎、肺炎、败血症、脑膜炎等可疑感染灶表现。

*抗生素使用情况：[药物名称]，剂量[数值]，用法[具体用法]，疗程[天数]。

（七）营养与喂养进阶评估

*体重增长：今日体重[数值]kg，较昨日[增加/减少][数值]g，近[天数]天体重增长趋势[良好/缓慢/不增/下降]。

*排便情况：[如前所述