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留观病人登记本

一、留观病人登记本的重要性与法律地位

留观病人登记本并非简单的信息罗列，它承载着多重关键功能。首先，它是医疗行为连续性的客观记录，完整反映了患者从进入留观到离开（出院、住院或转归）的全过程，为后续诊疗提供了重要参考。其次，它是医疗质量控制的有效工具，通过对留观病例的统计分析，可评估留观指征掌握、诊疗措施适宜性、平均留观时间等，为改进服务提供数据支持。再者，在发生医疗争议或纠纷时，规范的登记本是重要的原始证据，具有法律效力，能够清晰还原诊疗经过，保护医患双方的合法权益。因此，将其提升到与病历同等重要的管理高度，是医疗机构规范化运营的基本要求。

二、留观病人登记本的核心信息模块

一份科学、实用的留观病人登记本应包含以下核心信息模块，各模块需层次分明，便于快速查阅与信息追溯：

（一）患者基本信息与留观基本情况

此模块为登记本的首页信息，旨在快速识别患者并掌握留观的起点。应包括：

*序号：按留观先后顺序进行编号，便于统计与管理。

*登记日期和时间：精确到分钟，记录患者进入留观区域的具体时刻。

*患者姓名、性别、年龄：清晰记录，年龄应具体，避免模糊表述。

*联系电话：至少记录一位主要家属或陪同人员的有效联系方式，确保沟通畅通。

*家庭住址/单位：简要记录，便于必要时联系或追溯。

*主要诊断/初步印象：记录接诊医师对患者病情的初步判断，可随诊疗进展进行修正。

*留观原因：简明扼要阐述需留观的具体指征，如“腹痛待查，需排除急腹症”、“外伤后清创缝合，需观察有无感染迹象”等。

*接诊医师：记录首诊负责医师姓名。

（二）病情观察与生命体征记录

留观的核心在于“观察”，此模块是动态记录患者病情变化的关键。

*观察时间点：应根据患者病情严重程度设定观察频次，如每1小时、2小时、4小时或每日。

*生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2，必要时）。记录数值需准确，并注明测量方法（如腋温、口温）。

*主要症状与体征变化：详细记录患者主诉的变化，如疼痛性质、部位、程度的改变；以及医师查体发现的阳性或阴性体征。例如：“10:00患者诉腹痛较前减轻，VAS评分由8分降至4分，腹部压痛范围缩小。”

*意识状态：对于神志可能变化的患者，需记录意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷等）。

（三）医疗干预与医嘱执行情况

记录在留观期间所采取的各项诊疗措施及其效果。

*医嘱内容：包括检查项目（如血常规、心电图、影像学检查等）、所用药物（名称、剂量、用法、频次）、特殊治疗（如吸氧、输液、清创、换药等）。

*执行时间与执行者：记录各项医嘱实际执行的时间及护士姓名。

*检查结果回报与分析：重要检查结果需及时记录，并简要注明医师对结果的分析及处理意见。

*药物疗效与不良反应：观察并记录药物治疗后的效果，以及是否出现药物不良反应，如有，需记录处理措施及转归。

（四）留观期间病情评估与去向

记录患者在留观期间的病情转归及最终处置。

*病情评估：每日或根据病情变化对患者整体状况进行评估，判断病情稳定程度。

*留观起止时间：精确记录患者开始留观和结束留观的时间。

*离院去向：

*出院（注明出院时情况，如“病情稳定，准予出院”、“症状缓解，建议门诊随访”）。

*住院（注明收治科室）。

*转院（注明转往医院名称及原因）。

*其他特殊情况（如自动离院，需详细记录并由患者或家属签字确认）。

*出院医嘱/转归医嘱：记录出院带药（药名、用法、用量）、注意事项、复诊时间及指征、后续治疗建议等。

*离院时医师：记录负责最终评估及决定去向的医师姓名。

*患者或家属签字：对于出院或自动离院患者，建议有患者或其授权家属签字确认，以表明已知晓病情及医嘱。

（五）备注与特殊情况记录

用于记录上述模块未涵盖但需特别说明的事项。

*重要沟通记录：与患者或家属就病情、治疗方案、风险等进行的重要谈话内容摘要，必要时可另附沟通记录单。

*意外事件：如发生跌倒、坠床、药物过敏等不良事件，需简要记录经过、处理及上报情况。

*其他特殊情况：如患者有精神异常史、传染病史、特殊药物过敏史等。

三、规范填写要求与注意事项

1.及时性与准确性：各项记录应在事件发生后立即完成，确保信息的时效性和真实性，避免回忆性记录导致的偏差。

2.完整性与连续性：登记内容应全面，不得遗漏关键信息。病情观察需体现动态变化过程，保持记录的连续性。

3.规范性与客观性：使用医学术语，字迹清晰易辨（手写时），语句通顺，表述准确。记录应客观反映事实，避免主观臆断。如