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版本：C1-

关于…………问题（事故)

的调查和处理通报（宋体小一)

通报编号:

质量问题调查通报—CRH380(项目名称)—2011—001

报告人

日期

部门

签发人

日期

部门

目录

TOC\o1—3”\h\z\uHYPERLINK\l”_Toc303674444”1.问题（事故）发生经过—3—

HYPERLINK\l”_Toc303674445”2．问题（事故)调查与原因分析—3—

3．暴露的问题（根本原因）-4—

HYPERLINK\l”_Toc3036744554．责任判定—5—

HYPERLINK\l”_Toc303674456”5．处理决定—5—

HYPERLINK\l”_Toc3036744576．整改措施—5—

关于…………问题（事故)的调查和处理通报（宋体小二）

以下仿宋3号字：

（概述:）（时间,地点，列车(车辆）号,发生的问题，造成的影响）

2011年3月1日，配属上海局CRH380B-6406L号动车组11车牵引电机风扇由于接线错误导致反转，并且接线端子脱落，导致该列动车组频繁发生故障,造成运营晚点.针对接线错误、压接端子脱落及在厂内调试阶段未验证出风扇电机反转的情况,质量管理部组织进行了调查，现将调查结果和处理决定通报如下：

1.问题（事故)发生经过

必要时配图片

2。问题（事故）调查与原因分析

原因分析要采用因果图（也叫特性要因图、石川图、树枝图、鱼刺图等）,因果图是表示质量特性与原因关系的图。图形如下：

质量问题

质量问题

大原因

大原因

大原因

大原因

中原因

小原因

作图步骤：

1、先明确要分析的质量问题和确定需要解决的质量特性。

2、召集同该质量问题有关人员参加的会，采用头脑风暴法集思广益。

3、将质量问题写在图的右边,画一条带箭头的主干,箭头指向右端,确定造成质量问题的大原因。大原因一般包括人、机器、原料、方法、环境、测量等，可以根据具体情况增减项目，也可以按生产工艺先后顺序分类等.把大原因用箭头排列在主干线的两侧.

4、按各大原因引导大家展开分析.将大家提出的看法按中小原因及相互之间的关系，用长短不等的箭头线画在图上，展开分析到能采取措施为止。

5、把重要的、关键的原因分别用粗线或其他颜色的线标记出来，或者加上框框。这类原因一般是2—3项，可以用表决方法确定.

3。暴露的问题(根本原因)

从人，机，料，法，环,测，管理等方面暴漏的问题

4。责任判定

5。处理决定

厂内的问题按照《质量考核管理办法》考核,供应商问题按照索赔管理办法实施

6。整改措施

措施要包括方法，负责单位，完成时间.要针对暴露的问题和原因制定措施。

临时措施（包括厂外措施,在产措施，库房配件措施等）；普查及整改

永久措施（包括改进结构，制定管理办法,培训人员等.

(总结:)通过本次事故的调查和分析，暴露出公司在更改管理、工艺技术等方面存在的诸多问题，希望有关单位针对存在的问题举一反三、查找漏洞、制定措施,实施有效整改，确保动车组运行质量。