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内科病例范文大全

前言

病例书写是临床医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情的客观记录，更是临床思维过程的体现，是医疗质量、教学科研水平的反映。一份规范、完整、详实的病例，对于准确诊断、合理治疗、预后判断以及医患沟通都具有至关重要的意义。本“内科病例范文大全”旨在为内科临床医师，特别是青年医师和实习医师，提供一系列涵盖内科常见系统疾病的病例书写范例。这些范例力求贴近临床实际，注重体现诊断思路的逻辑性与诊疗计划的规范性，希望能对大家的临床工作有所裨益。需要强调的是，范例仅供参考，实际工作中需严格遵循《病历书写基本规范》，并根据患者具体情况进行个体化记录。

一、心血管系统疾病病例范文

（一）高血压病（2级，很高危组）

患者基本情况：

XXX，男性，XX岁，退休工人，因“发现血压升高X年，头晕、头胀X天”入院。

主诉：

发现血压升高X年，加重伴头晕、头胀X天。

现病史：

患者X年前无明显诱因于体检时发现血压升高，当时测血压约为150/95mmHg，无明显头晕、头痛、胸闷、心悸等不适，未予重视，未规律监测血压及服药治疗。X天前患者劳累后出现头晕、头胀，呈持续性，伴轻度乏力，无恶心呕吐，无视物旋转，无肢体活动障碍，自测血压170/105mmHg，遂来我院门诊就诊，门诊以“高血压病”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：

否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史：

生于原籍，久居本地。有吸烟史XX年，每日约X支，未戒烟。偶有饮酒史。无冶游史。无粉尘、毒物接触史。

婚育史：

适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，体健。

家族史：

父亲患有“高血压病”，母亲体健。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似遗传病史。

体格检查：

T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP:168/102mmHg（左上肢，坐位）

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动对称。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

门诊心电图：窦性心律，大致正常心电图。

血常规：WBCXX.X×10?/L，NXX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10?/L。

尿常规：蛋白（-），糖（-），镜检（-）。

肝肾功能、电解质、血脂：暂未回报。

初步诊断：

高血压病2级（很高危组）

诊断依据：

1.老年男性，有高血压病史X年，未规律治疗。

2.本次因“头晕、头胀X天”入院，测血压168/102mmHg。

3.有吸烟史，父亲有高血压病史。

4.查体：BP168/102mmHg，心界不大，心率正常，律齐，无杂音。

鉴别诊断：

1.继发性高血压：如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。患者为中年起病，无明显继发性高血压的特征性表现（如低血钾、阵发性血压升高伴头痛心悸出汗等），但需进一步检查（如肾功能、电解质、肾上腺B超等）以排除。

2.其他原因引起的头晕：如颈椎病、脑血管疾病、梅尼埃病等。患者头晕与血压升高相关，无神经系统定位体征，暂不考虑，但需警惕高血压相关脑血管并发症。

诊疗计划：

1.完善相关检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、同型半胱氨酸；心电图、心脏彩超、颈动脉彩超；肾上腺及肾血管超声（必要时）。

2.非药物治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。

3.药物治疗：目前血压水平较高，予以降压药物治疗（如钙通道阻滞剂或ACEI/ARB类药物），监测血压，根据血压情况调整用药。

4.健康教育：向患者及家属普及高血压病的相关知识，强调规律服药、定期监测血压的重要性。

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛）

（此处省略，格式与上例类似，重点突出胸痛特点、心电图变化、心肌酶学检查等，并