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基层医院医疗质量管理办法

第一章总则

第一条为全面提升基层医疗机构医疗服务质量与安全水平，规范诊疗行为，保障人民群众健康权益，依据国家相关法律法规及医疗质量管理核心制度，结合基层医院实际，制定本办法。

第二条本办法适用于各级各类基层医疗卫生机构（以下简称“医院”）的医疗质量管理工作。

第三条医疗质量管理是医院管理的核心内容，应坚持“以患者为中心”的服务理念，遵循“安全第一、预防为主、持续改进”的原则，构建全员参与、全过程控制、全方位管理的医疗质量安全管理体系。

第四条医院主要负责人是医疗质量管理的第一责任人，对本机构医疗质量安全负总责。各科室主任为本科室医疗质量管理的直接责任人。

第二章组织体系与职责

第五条医院应成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药剂、检验、放射、临床科室等部门负责人及相关专家。其主要职责是：

1.制定和完善医院医疗质量管理规划、制度和方案；

2.组织、协调、监督各科室医疗质量管理工作的开展；

3.定期召开会议，分析医疗质量现状，研究解决医疗质量问题；

4.审定医疗质量考核标准及奖惩办法。

第六条医务科（或质控科）作为医疗质量管理委员会的常设办事机构，负责日常医疗质量的组织、协调、检查、评价和反馈工作。

第七条各临床、医技科室应成立本科室医疗质量管理小组，由科室主任任组长，指定专人负责本科室医疗质量控制工作，定期开展质量自查、分析、整改，并按要求上报相关数据和材料。

第三章核心制度落实与关键环节管理

第八条严格执行医疗质量安全核心制度。重点落实首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、分级护理制度等。医院应将核心制度执行情况纳入日常监督和考核。

第九条加强诊疗活动全程质量管理。

1.患者入院管理：规范接诊流程，严格执行入院指征，完善入院评估。

2.诊疗方案制定与实施：根据患者病情，按照诊疗指南、临床路径等规范，制定个体化诊疗方案，并严格执行。加强医患沟通，充分尊重患者知情权和选择权。

3.重点环节管理：加强对急危重症患者救治、围手术期、有创操作、输血、药物不良反应等重点环节的质量控制，明确各环节的质控要点和责任人。

4.出院管理：规范出院标准，完善出院记录和康复指导，做好双向转诊衔接。

第十条规范病历（含电子病历）书写与管理。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。加强病历内涵建设，提高病历书写质量。严格执行病历保管、借阅、复印等管理制度。

第十一条加强药事管理与合理用药。

1.建立健全药事管理组织，完善药品遴选、采购、验收、储存、调剂、临床使用等全过程管理制度。

2.加强处方点评与医嘱审核，重点监控抗菌药物、麻醉药品、精神药品、高危药品等的临床使用，促进合理用药，减少药品不良反应。

3.开展临床药学服务，为医务人员和患者提供用药咨询。

第十二条强化医院感染管理。

1.建立健全医院感染管理责任制，落实各项院感防控措施。

2.加强对医务人员手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门（如手术室、治疗室、检验科等）和重点环节的院感监测与控制。

3.开展院感知识培训，提高全员院感防控意识。

第十三条保障患者安全。

1.加强患者身份识别，严格执行查对制度，推广使用条码、腕带等识别技术。

2.建立健全医疗安全（不良）事件上报制度，鼓励主动报告，对上报事件进行分析、总结，持续改进。

3.加强对跌倒、坠床、压疮、误吸等常见安全风险的评估与防范。

第四章质量持续改进与评价

第十四条建立医疗质量指标监测体系。根据医院功能定位和实际情况，科学选取并定期监测反映医疗质量、安全、效率和服务的关键指标，如门诊处方合格率、住院病历甲级率、手术并发症发生率、院内感染率、平均住院日、患者满意度等。

第十五条定期开展医疗质量评价。医疗质量管理委员会应定期组织对各科室医疗质量进行检查和评价，评价结果应与科室及个人绩效考核挂钩。评价方式可包括现场检查、病历抽查、数据分析、满意度调查等。

第十六条实施质量持续改进。针对质量检查、评价、监测中发现的问题及医疗安全（不良）事件，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）等质量管理工具，分析根本原因，制定并落实整改措施，追踪整改效果，形成持续改进的闭环管理。

第十七条加强医疗技术临床应用管理。建立医疗技术准入、授权、临床应用评估和档案管理制度，严格按照规定开展医疗技术服务，严禁开展超出自身技术能力和资质范围的医疗技术。

第五章人员培训与考核

第十八条加强医务人员培训。定期组织医务人员学习医疗卫生法律法规、规