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医院医疗质量控制管理规范

前言

医疗质量是医院生存与发展的生命线，是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心要素。为系统规范医院医疗质量管理工作，明确各层级、各部门在医疗质量控制中的职责与要求，持续改进医疗服务质量，防范医疗风险，特制定本规范。本规范旨在为医院医疗质量控制提供系统性框架和操作性指导，适用于医院各临床科室、医技科室及相关职能部门的所有医疗活动。

第一章总则

1.1定义

医疗质量控制是指按照预定的质量标准，对医疗服务的全过程进行计划、组织、协调、控制和改进，以确保医疗服务的安全性、有效性、及时性、适宜性和人文性。

1.2指导思想

以患者为中心，以医疗安全为底线，以持续改进为目标，遵循医学科学规律，运用科学的管理方法和手段，建立健全覆盖医疗全过程的质量控制体系。

1.3基本原则

1.全员参与原则：医疗质量控制是医院全体人员的共同责任，需明确各级各类人员职责。

2.全过程控制原则：对医疗服务的基础环节、中间过程和终末结果进行全方位、全流程监控。

3.标准化原则：依据国家法律法规、行业标准及医院规章制度，制定清晰、可执行的质量标准和操作规范。

4.数据驱动原则：基于客观数据和事实进行质量分析、评价与改进，避免主观臆断。

5.持续改进原则：建立常态化的质量监测、分析、反馈及改进机制，螺旋式提升医疗质量。

1.4适用范围

本规范适用于医院内所有与医疗服务相关的科室、部门及人员，涵盖门诊、急诊、住院、医技、手术、麻醉、护理、检验、影像、药剂、院感等各个环节。

第二章组织体系与职责

2.1医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会是医院医疗质量控制的最高决策与指导机构，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药剂、检验、影像、临床科室主任等。其主要职责包括：

审议医院医疗质量控制的中长期规划、年度计划及相关制度。

审定医疗质量控制的核心指标体系和评价标准。

组织、协调、监督医院层面重大医疗质量问题的调查与改进。

定期召开医疗质量管理会议，分析医疗质量状况，部署重点工作。

2.2医务部（质控部）

医务部（或独立设置的质控部）是医疗质量控制的日常管理与执行部门，在医疗质量管理委员会领导下开展工作：

具体组织实施医疗质量控制计划，制定和完善相关工作制度与流程。

负责医疗质量数据的收集、整理、分析、反馈与上报。

组织开展日常医疗质量检查、专项督查和定期考核评价。

协调处理医疗纠纷与投诉中涉及质量的问题，督促整改措施落实。

组织医疗质量相关培训，推广先进的质量管理方法和工具。

2.3临床科室与医技科室

各临床科室、医技科室是医疗质量控制的直接责任主体，科室主任是本科室医疗质量控制的第一责任人，应成立科室医疗质量管理小组：

落实医院医疗质量控制的各项制度与要求，制定本科室质量控制细则。

定期开展科室内部质量自查、自纠与分析，记录并持续改进。

规范执行各项医疗技术操作规范和临床路径。

及时上报和分析科室发生的医疗不良事件，落实整改措施。

组织科室人员参加医疗质量与安全相关培训。

2.4各级各类医务人员

所有医务人员是医疗质量控制的具体执行者，对各自岗位职责范围内的医疗质量负直接责任：

严格遵守医疗卫生法律法规、职业道德和医院各项规章制度。

熟练掌握并规范执行本专业的诊疗规范、操作常规。

主动参与医疗质量控制活动，积极上报医疗安全隐患和不良事件。

不断学习新知识、新技术，提升自身专业素养和服务能力。

第三章医疗质量控制的核心内容与要求

3.1基础质量控制

基础质量是医疗质量的基石，主要包括：

人员资质与能力：确保医务人员具备相应的执业资格，定期进行“三基三严”培训与考核，加强高层次人才培养和学科建设。

医疗技术准入：严格执行医疗技术临床应用管理办法，对新技术、新项目实行准入、授权和动态管理。

设备与耗材管理：医疗设备、耗材的采购、验收、使用、维护、报废等环节符合规定，确保其安全性和有效性。

药品管理：严格执行药品管理相关法律法规，规范药品采购、储存、调剂、使用等环节，加强合理用药监测。

环境与安全：保障诊疗环境符合院感控制要求，完善消防安全设施，确保患者就医安全。

3.2环节质量控制

环节质量是医疗质量控制的关键，需重点监控医疗服务全过程中的各个节点：

门诊诊疗质量：规范门诊接诊流程，严格执行首诊负责制，合理安排出诊，提高门诊病历书写质量，优化患者就医体验。

住院诊疗质量：严格执行三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心制度。规范入院评估、诊断、治疗方案制定与调整、出院标准掌握等环节。

手术质量管理：严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度，规范术前讨论、术中操作和术后监护。

危急重症救治：建立健全急危重症患者救治绿色通道，完善抢