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医院病例委托书范文

医院病例委托书

一、委托书基本信息

委托书标题：医院病例委托书

委托书编号：【YYYYMMDD-XXXX】

签署日期：____年____月____日

签署地点：________________________

二、委托人信息

委托人姓名：________________________

性别：________________________

出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

委托人健康状况：________________________

当前就诊医院：________________________

当前就诊科室：________________________

住院号（如有）：________________________

三、受托人信息

受托人姓名：________________________

性别：________________________

出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

与委托人关系：________________________

受托人职业：________________________

四、委托事项

（一）病历资料获取

1.门诊病历资料

-委托受托人代为获取委托人在本院自____年____月____日至____年____月____日期间的所有门诊病历记录

-包括但不限于：门诊病历首页、门诊诊断证明、处方单、检查检验报告、影像学检查资料（X光片、CT、MRI等）、超声检查报告、心电图报告等

2.住院病历资料

-委托受托人代为获取委托人在本院自____年____月____日至____年____月____日期间的所有住院病历资料

-包括但不限于：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告、影像学检查资料、病理报告、出院记录等

3.特殊检查资料

-委托受托人代为获取委托人在本院进行的所有特殊检查资料，包括但不限于：内窥镜检查报告、病理切片及报告、基因检测报告、分子诊断报告等

4.电子病历数据

-委托受托人代为获取委托人在本院电子病历系统中存储的所有医疗数据，包括但不限于：结构化医疗数据、非结构化医疗文档、医学影像数据、检验数据等

（二）医疗事务办理

1.住院相关事务

-委托受托人代为办理委托人的住院手续，包括但不限于：床位预约、入院登记、押金缴纳等

-委托受托人代为办理委托人的出院手续，包括但不限于：出院结算、费用清单打印、住院证明盖章等

2.医疗咨询

-委托受托人代为咨询委托人的病情诊断、治疗方案、预后情况等医疗信息

-委托受托人代为咨询委托人的检查检验结果、用药方案、手术方案等医疗决策相关事项

3.医疗费用相关

-委托受托人代为查询、打印委托人在本院的医疗费用清单

-委托受托人代为办理医疗费用报销相关手续，包括但不限于：费用清单盖章、诊断证明开具、医疗费用分割单办理等

4.医疗证明办理

-委托受托人代为办理委托人所需的各类医疗证明，包括但不限于：诊断证明、病假证明、伤残证明、医疗事故鉴定相关材料等

（三）医疗决策参与

1.治疗方案选择

-委托受托人在委托人无法亲自参与医疗决策时，代为与主治医师沟通，了解不同治疗方案的优缺点

-委托受托人根据委托人的意愿，代为表达对治疗方案的选择意见

2.手术同意书签署

-委托受托人在委托人无法亲自签署手术同意书时，代为了解手术风险、并发症及预后情况

-委托受托人根据委托人的意愿，代为签署手术相关知情同意书

3.特殊治疗决策

-委托受托人代为了解委托人是否需要接受特殊治疗（如化疗、放疗、器官移植等）的相关信息

-委托受托人根据委托人的意愿，代为表达对特殊治疗的选择意见

（四）医疗纠纷处理