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口腔诊所医保管理制度范文(新)

为了加强口腔诊所医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家、省、市有关医疗保险政策规定，结合本口腔诊所实际情况，特制定本医保管理制度。

一、组织管理

1.成立医保管理小组：诊所成立以负责人为组长，医生、护士、财务人员等相关人员为成员的医保管理小组。明确各成员的职责分工，组长全面负责诊所医保管理工作，协调解决医保管理中的重大问题；医生负责合理诊疗、规范开具处方；护士负责协助医生执行医保政策，做好参保患者的护理服务；财务人员负责医保费用的结算、审核和统计工作。

2.定期召开医保工作会议：医保管理小组定期召开医保工作会议，至少每月召开一次。会议主要内容包括传达医保政策法规和上级有关文件精神，分析医保管理工作中存在的问题，研究制定改进措施，布置下一阶段医保工作任务等。

3.设立医保专（兼）职管理人员：诊所设立医保专（兼）职管理人员，负责具体的医保管理工作。医保专（兼）职管理人员应具备良好的政治素质和业务能力，熟悉医保政策法规和业务流程，能够熟练操作医保信息系统。其主要职责包括：

负责医保政策法规的宣传和培训工作，提高全体员工的医保政策知晓率和执行能力。

负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。

负责参保患者的就医登记、费用结算、信息上传等工作，确保医保费用结算准确、及时。

负责医保费用的审核和统计工作，定期向医保管理小组汇报医保费用使用情况。

负责与医保经办机构的沟通协调工作，及时解决医保管理工作中出现的问题。

二、医保政策宣传与培训

1.宣传方式：诊所通过多种方式宣传医保政策法规，提高参保患者的医保政策知晓率。在诊所显著位置张贴医保政策宣传海报、悬挂横幅，设置医保政策宣传栏，定期更新宣传内容；在候诊区摆放医保政策宣传资料，供参保患者免费取阅；利用诊所微信公众号、短信平台等新媒体手段，及时发布医保政策信息和医保服务动态。

2.培训内容与方式：定期组织全体员工参加医保政策法规培训，至少每季度组织一次。培训内容包括国家、省、市有关医疗保险政策法规、医保服务协议、医保信息系统操作等。培训方式采用集中授课、案例分析、现场演示等多种形式，确保培训效果。新入职员工在上岗前必须接受医保政策法规培训，经考试合格后方可上岗。

3.培训考核：建立医保政策法规培训考核制度，对参加培训的员工进行考核。考核方式采用笔试、操作考核等形式，考核成绩纳入员工绩效考核内容。对考核不合格的员工，进行补考和再培训，直至考核合格为止。

三、诊疗服务管理

1.严格执行医保政策：诊所全体员工应严格执行国家、省、市有关医疗保险政策法规和医保服务协议，认真履行医保服务承诺。在诊疗服务过程中，坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，为参保患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

2.规范诊疗行为：医生应严格按照临床诊疗规范和医保政策规定，为参保患者进行诊断和治疗。不得随意扩大检查项目和治疗范围，不得滥用抗生素和贵重药品，不得开人情方、大处方。在为参保患者开具处方时，应遵循医保药品目录和诊疗项目目录的规定，使用通用名开具处方，注明药品剂型、规格、数量和用法用量。

3.加强病历管理：医生应认真书写病历，确保病历内容真实、完整、准确。病历书写应符合《病历书写基本规范》的要求，记录患者的基本信息、症状、体征、诊断、治疗过程和用药情况等。医保专（兼）职管理人员应定期对病历进行检查和审核，发现问题及时督促医生整改。

4.做好参保患者身份核实工作：在为参保患者提供诊疗服务前，应认真核实患者的医保身份信息，确保参保患者就医身份真实、有效。通过医保信息系统查询参保患者的医保待遇资格，对不符合医保待遇资格的患者，应及时告知患者，并按照非医保患者进行收费。

5.提供优质服务：加强服务质量管理，提高服务水平。医护人员应热情接待参保患者，耐心解答患者的疑问，为患者提供温馨、舒适的就医环境。建立参保患者投诉处理机制，及时处理参保患者的投诉和建议，不断改进服务质量。

四、药品与耗材管理

1.严格执行医保药品目录：诊所应严格执行国家、省、市医保药品目录，不得使用医保药品目录外的药品替代医保药品目录内的药品。在采购药品时，应优先选择医保药品目录内的药品，确保医保药品的供应。

2.规范药品采购与储存：建立健全药品采购管理制度，严格药品采购渠道，确保药品质量安全。药品采购应通过合法的药品采购平台进行，不得从无资质的药品供应商处采购药品。加强药品储存管理，按照药品的储存要求，分类存放药品，定期检查药品的质量和有效期，及时处理过期、变质药品。

3.加强药品使用管理：医生应根据患者的病情和医保政策规定，合理使用药品。严格掌握药品的适应症、用法用量和疗程，不得超剂量、超疗程使用药品。在为参保患者开具药品