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养老院委托书范文

养老院委托书

委托人信息

委托人：张某某，性别：男，出生日期：1945年6月15日，身份证号码住址：北京市朝阳区某某街道某某小区1号楼2单元301室，联系电话紧急联系人：张某某（子），联系电话

委托人因年事已高，身体状况欠佳，日常生活起居需要专业照护，经多方考察，决定委托某某养老院提供专业养老服务。委托人具有完全民事行为能力，自愿签署本委托书，并对委托内容有充分了解。

受托人信息

受托人：某某养老院，住所地：北京市海淀区某某路88号，法定代表人：李某某，联系电话：010医疗机构执业许可证编号：BJHDY123456789012345，养老机构设立许可证编号：BJYL123456789012345。

某某养老院是经北京市民政局批准设立的综合性养老机构，具备完善的医疗、护理、康复、娱乐等设施和服务体系，拥有专业医护团队和养老服务人员，能够为老年人提供全方位的专业养老服务。

委托事项

委托人委托某某养老院提供以下养老服务：

1.生活照料服务：包括但不限于饮食起居、个人卫生、衣物清洗、房间整理等日常照料服务；

2.医疗保健服务：包括但不限于定期体检、健康监测、用药管理、慢性病管理、康复理疗等医疗服务；

3.文化娱乐服务：包括但不限于各类文体活动、兴趣班、节日庆祝、外出游览等文化娱乐活动；

4.心理慰藉服务：包括但不限于心理咨询、情感交流、精神慰藉等心理服务；

5.安全保障服务：包括但不限于24小时安全监控、紧急呼叫系统、消防安全措施等安全保障服务；

6.其他委托人需要的服务。

委托权限

委托人授予某某养老院以下权限：

1.在委托人入住期间，全权负责委托人的日常生活照料和医疗保健服务；

2.在紧急情况下，为保障委托人生命安全，可以采取必要的医疗措施，包括但不限于紧急送医、手术同意等；

3.代表委托人与医疗机构、保险公司等相关单位进行沟通协调；

4.根据委托人身体状况变化，调整服务内容和方案；

5.其他为保障委托人权益所必要的权限。

委托期限

本委托书自委托人正式入住某某养老院之日起生效，至委托人解除委托或死亡时终止。委托期限为长期，但委托人有权提前30日书面通知某某养老院解除委托。

委托费用

1.基础床位费：每月3000元，包含标准单人房间、基本家具、水电费等；

2.护理服务费：根据委托人护理等级确定，分别为自理级1500元/月、半自理级2500元/月、全护理级3500元/月、特护级4500元/月；

3.餐饮费：每月1800元，包含每日三餐、营养搭配、特殊餐饮需求等；

4.医疗服务费：基础医疗服务费800元/月，包括常规体检、基础用药等；

5.康复服务费：根据康复项目需求，按次或按月收取，一般为500-2000元/月；

6.文化娱乐活动费：300元/月，包含各类文化活动、兴趣班等；

7.其他费用：根据实际发生情况另行计算。

委托人应于每月10日前支付当月服务费用，支付方式为银行转账或现金支付。某某养老院应提供正规发票或收据。

养老院服务内容

1.生活照料服务

某某养老院为委托人提供以下生活照料服务：

（1）饮食服务：每日提供三餐，根据委托人身体状况和饮食习惯制定个性化食谱，提供营养均衡、易于消化的食物。对于糖尿病、高血压等特殊慢性病患者，提供专门的低糖、低盐饮食。餐饮标准如下：

-早餐：主食、粥品、鸡蛋、小菜等，约300-400卡路里

-午餐：一荤一素一汤，主食，约600-800卡路里

-晚餐：半荤半素一汤，主食，约500-700卡路里

-加餐：根据需要提供水果、牛奶等，约200-300卡路里

（2）个人卫生服务：协助委托人进行个人清洁，包括洗脸、洗手、刷牙、洗澡、修剪指甲等，每周至少提供一次全身清洁服务。

（3）衣物清洗服务：负责委托人衣物的清洗、晾晒、熨烫和整理，每周至少两次。

（4）房间整理服务：每日委托人房间整理，包括床铺整理、物品摆放、垃圾清理等，保持房间整洁舒适。

（5）其他生活照料：根据委托人需要，提供购物、取送物品、陪同外出等生活服务。

2.医疗保健服务

某某养老院与某某医院建立合作关系，为委托人提供以下医疗保健服务：

（1）基础医疗服务：

-每月至少一次健康