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2025年第二季度终末病历质量检查总结分析

一、引言

为持续提升医疗质量管理水平，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据医院质量管理年度工作计划，医务部联合质控科于本季度末组织开展了终末病历质量检查工作。本次检查旨在客观评估各临床科室病历书写的规范性、完整性及内涵质量，及时发现并纠正存在的问题，为后续改进工作提供依据。现将检查情况总结分析如下。

二、检查概况

（一）检查范围与对象

本次检查覆盖全院各临床科室，采取随机抽样的方式，共调取了第二季度出院患者的终末病历进行质量评估。样本选取兼顾了科室特点、病例类型及医师层级，力求全面反映我院当前病历书写的整体水平。

（二）检查依据与标准

检查严格依照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院《病历质量管理办法》等相关法规与制度要求，重点关注病历书写的规范性、及时性、完整性、准确性及医疗决策的记录内涵。

（三）检查组织与实施

本次检查由医务部牵头，质控科具体组织实施，抽调了具有丰富临床经验和病历质控经验的资深医师及护理专家组成检查小组。检查前进行了统一培训，明确检查标准与尺度，确保检查过程的客观公正与结果的准确性。

三、总体质量评估

本季度终末病历质量总体呈现稳中有进的态势。大部分科室能够重视病历书写规范，核心制度如三级查房、疑难病例讨论、知情同意等在病历中得到较好体现。病历首页填写的完整性与准确性较上一季度有所提升，主要诊断选择的符合率保持在较高水平。多数运行病历的记录及时，出院病历的归档效率也基本符合要求。

然而，在检查过程中也发现，部分病历在内涵质量、细节规范及制度执行记录的详实性方面仍存在不足，需要引起高度重视并加以改进。

四、主要存在问题与原因分析

（一）病历规范性方面

1.文书签名不规范：仍有少数病历存在签名潦草难以辨认、实习医师或进修医师书写的记录未及时由上级医师审核签名、或者签名日期与记录日期逻辑不符等情况。这反映出部分医师对病历法律属性的认识仍有欠缺，科室质控把关不够严格。

2.病历内容拷贝问题：个别病历中存在明显的内容拷贝痕迹，导致部分描述与患者实际病情不符，或前后记录矛盾。此现象不仅影响病历的真实性，也暴露了医师在病历书写中责任心不强、缺乏审慎态度的问题。

3.首页数据填写问题：虽然较前有所改善，但首页中部分项目如“损伤、中毒的外部原因”、“主要手术及操作”的填写完整性和准确性仍有提升空间，个别病历存在漏填或填写不规范的情况，影响了医疗统计数据的质量。

（二）病历内涵质量方面

1.病史采集与体格检查：部分病历的现病史记录过于简略，对疾病发生发展、诊治经过的描述不够详尽，关键阴性症状遗漏；体格检查中，专科检查记录不够细致，未能充分反映患者的阳性体征和重要阴性体征，影响了诊断依据的充分性。

2.病情分析与诊疗计划欠完善：查房记录中，对病情变化的分析深度不足，未能体现出对疾病本质的判断和诊疗思路的演变；诊疗计划有时过于笼统，缺乏针对性和可操作性，对于重要的检查结果、检验报告的分析及处理意见记录不及时、不充分。

3.知情同意书质量：部分知情同意书（包括手术、特殊检查、特殊治疗等）中，对风险的告知不够具体、全面，未能真正体现患者的知情权和选择权。个别病历中，谈话记录过于简单，未能详细记录医患沟通的核心内容。

（三）记录及时性与完整性方面

1.抢救记录与死亡讨论记录：少数危重患者的抢救记录未能在规定时间内完成，或记录内容要素不全；死亡病例讨论记录的及时性和规范性有待加强，部分讨论意见未能充分记录，对死亡原因的分析和经验教训的总结不够深入。

2.辅助检查结果回报与处理：对于重要的辅助检查结果，尤其是阳性结果和危急值，其回报后的分析、处理及追踪记录在个别病历中不够及时和完整，未能体现出闭环管理的要求。

五、改进建议与措施

（一）强化思想认识，落实核心制度

各科室应进一步加强对《病历书写基本规范》及相关法律法规的学习培训，强化医师的法律意识、责任意识和质量意识。严格落实三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等核心制度，确保各项记录的及时性、规范性和内涵质量。科室主任作为病历质量管理的第一责任人，应切实负起领导责任，加强科室内部质控。

（二）加强环节质控，提升内涵建设

1.严格执行病历质控流程：充分发挥科室质控小组的作用，加强对运行病历的日常检查和出院病历的终末质控，对发现的问题及时反馈、督促整改。医务部、质控科将加大对重点科室、重点环节的抽查力度。

2.提升病历书写内涵：引导医师重视病史采集和体格检查的基本功训练，确保记录的真实性、准确性和完整性。鼓励医师在病历书写中体现个体化诊疗思维，避免简单拷贝和模板化书写，使病历真正成为医疗活动的真实、完整记录。

3.规范知情同意管理：加强对知情同意过程的培训与督导，确保医师在与患者沟通时