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医院病历管理与电子化实施细则

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医患双方权利与义务的法律凭证，更是医院医疗质量、管理水平及医务人员专业素养的直接体现。随着信息技术的飞速发展，病历管理正经历从传统纸质模式向电子化、数字化模式的深刻变革。为规范我院病历管理工作，保障医疗质量与安全，促进医疗信息共享与利用，特制定本细则。本细则旨在为医院病历管理及电子病历系统的平稳、高效、安全运行提供系统性指导。

一、总则

（一）指导思想

以国家相关法律法规及卫生行业标准为依据，以保障患者健康权益为核心，以提升医疗服务质量与效率为目标，坚持“安全第一、规范管理、便捷高效、持续改进”的原则，全面推进病历管理的标准化、规范化和电子化进程。

（二）基本原则

1.真实性与完整性原则：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，做到客观、准确、完整，杜绝任何形式的伪造、篡改。

2.规范性与统一性原则：病历书写、格式、编码、归档等环节均需遵循国家及行业统一标准和医院内部规范，确保病历的规范性和可读性。

3.安全性与保密性原则：严格遵守信息安全和患者隐私保护相关法律法规，建立健全电子病历系统安全防护体系，确保病历信息不泄露、不丢失、不被非法访问和篡改。

4.可及性与共享性原则：在保障安全的前提下，优化病历信息的存储、检索和共享机制，为临床诊疗、教学科研、医院管理提供及时、准确的病历数据支持。

5.权责清晰原则：明确各级各类人员在病历管理和电子病历系统使用中的职责与权限，确保各项工作落到实处。

（三）适用范围

本细则适用于本院所有临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有参与病历书写、录入、审核、质控、保管、借阅、复制、销毁等活动的医务人员及相关人员。电子病历系统的规划、建设、实施、运维及使用均需遵循本细则。

二、病历质量管理

（一）病历书写基本要求

1.及时性：门（急）诊病历应在接诊时及时完成；入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；主治医师查房记录应于患者入院48小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；手术记录应于术后24小时内完成；出院记录、死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

2.真实性：病历书写必须实事求是，记录患者的真实情况，不得虚构、隐瞒或歪曲事实。

3.完整性：病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、治疗过程、病情变化、医嘱、护理记录、会诊意见、手术记录、出院小结等所有与诊疗相关的信息。

4.规范性：病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰、工整，不得潦草；标点符号正确；语句通顺，逻辑严谨。使用规范的简化字，避免错别字。

5.准确性：诊断名称、药物名称、剂量、用法、手术名称等关键信息必须准确无误。

（二）病历内容要求

1.门（急）诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、检查、治疗、指导）、医师签名等。

2.住院病历：应按照《病历书写基本规范》及相关要求，全面、系统、详细地记录患者住院期间的诊疗过程。

（三）病历保管与借阅

1.病历保管：纸质病历应指定专人负责，存放于符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温要求的病历库房或专柜。电子病历数据应存储于医院指定的安全服务器，并进行定期备份。

2.病历借阅：严格执行病历借阅制度。因医疗、教学、科研需要借阅病历时，须经相关部门负责人批准，并办理借阅手续，限期归还。借阅者应妥善保管所借病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得将病历带出规定范围。

3.病历复印与复制：患者或其代理人、保险机构等单位因合法理由需要复印或复制病历时，应按照国家有关规定办理手续，由指定部门和人员负责复印或复制，并加盖证明印章。

4.病历保密：医务人员及相关人员应对患者的病历信息严格保密，不得随意泄露给无关人员。严禁利用病历信息谋取私利。

（四）病历质控

1.三级质控：实行科室质控小组、医务科（质控科）、医院医疗质量管理委员会三级病历质量控制体系。

2.质控内容：包括病历的完整性、规范性、及时性、真实性、准确性，以及医疗核心制度的落实情况等。

3.质控反馈与改进：定期对病历质量进行检查、评分、分析，并将结果反馈给相关科室和个人。对存在的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果，持续改进病历质量。

三、电子病历系统实施与管理

（一）电子病历系统建设

1.系统规划：电子病历系统的建设应符合国家及地方卫生健康行政部门的规划和要求，结合医院实际情况，制定科学合理的建设规划和实施方案。

2.系统功能要求：电子病历系统应具备病历创建、编辑、修改、浏览