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2025骨外科主治医师考试及答

一、案例分析题（每题30分，共60分）

（一）患者女性，76岁，主因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限4小时”急诊入院。既往有2型糖尿病病史10年（空腹血糖7-9mmol/L），高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg），否认心脏病史。查体：右下肢呈外旋45°畸形，右髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），右下肢短缩约2cm，髋关节主动活动不能，被动活动时疼痛加剧。右足背动脉搏动可及，足趾感觉、运动正常。急诊X线示：右股骨颈中段骨折，断端移位明显，Garden分型IV型，股骨头内未见明显囊性变或硬化。骨盆CT三维重建提示骨折线累及股骨颈后外侧皮质，Pauwels角约65°。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别？

答案：初步诊断为右股骨颈骨折（GardenIV型，PauwelsIII型）。诊断依据：①老年女性，跌倒外伤史；②右髋部疼痛、活动受限，下肢外旋45°畸形、短缩、轴向叩击痛阳性；③X线及CT显示股骨颈中段移位骨折，GardenIV型（完全移位），Pauwels角50°（III型，剪切应力大）。需鉴别疾病：①股骨转子间骨折：外旋角度常90°，X线可见转子间骨皮质连续性中断；②髋关节脱位：多有强大暴力史，下肢呈屈曲内收内旋或外展外旋畸形，X线可明确股骨头位置；③髋臼骨折：多伴髋关节脱位或中心性脱位，CT可显示髋臼骨折块；④股骨颈基底骨折：骨折线靠近转子间，血供影响较小，移位多不显著。

问题2：请制定该患者的治疗方案并说明理由。需特别关注哪些围手术期风险？

答案：治疗方案首选人工髋关节置换术（半髋或全髋）。理由：①患者为76岁高龄，GardenIV型骨折（股骨头血供破坏严重，坏死率80%），PauwelsIII型（剪切力大，内固定失败率高）；②合并糖尿病（影响骨折愈合），长期卧床易导致肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症；③预期寿命较长（我国女性平均寿命约80岁），关节置换可早期下地活动，提高生活质量。选择半髋还是全髋需结合患者活动需求：若患者日常活动量小（如居家为主），半髋（股骨头置换）即可；若活动需求较高（如可耐受短距离行走），建议全髋关节置换以减少髋臼磨损。

围手术期需特别关注：①血糖管理：术前空腹血糖控制在8mmol/L以下，避免酮症酸中毒；术中监测血糖，术后采用胰岛素皮下注射或静脉泵入维持血糖7-10mmol/L；②深静脉血栓（DVT）预防：患者为高龄、骨折、手术、糖尿病，属VTE高危（Caprini评分≥5分），需机械预防（间歇充气加压装置、弹力袜）联合药物预防（低分子肝素4000IUqd，术后12-24小时开始，持续至术后10-14天）；③心脑血管事件：高血压患者需监测血压，避免术中低血压导致脑灌注不足；④感染控制：糖尿病增加手术部位感染风险，术前30分钟预防性使用头孢呋辛1.5g，若过敏可换用克林霉素；术后体温38.5℃需警惕感染，查血常规、CRP、PCT；⑤假体位置：术中需通过C臂确认假体前倾15°±5°、外展45°±5°，避免脱位；⑥术后康复：术后24-48小时在助行器辅助下部分负重，逐步过渡到完全负重，避免髋关节过度屈曲（90°）、内收内旋动作。

（二）患者男性，42岁，主因“腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”就诊。3个月前搬重物后出现腰痛，向左臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，咳嗽时加重，卧床休息可缓解。1周前弯腰取物后症状明显加重，左足背麻木，行走约100米即需休息。查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛（+），左直腿抬高试验30°阳性（加强试验阳性），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左踇背伸肌力3级（正常5级），膝反射、跟腱反射正常。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向左后突出约8mm，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形，无腰椎管狭窄及椎体滑脱。

问题1：该患者的定位诊断及定性诊断是什么？需补充哪些检查？

答案：定位诊断为L4-L5左侧神经根受压。依据：①疼痛放射至左小腿外侧、足背（L5神经根支配区）；②左踇背伸肌力减弱（L5神经根支配胫前肌、踇长伸肌）；③MRI显示L4-L5左侧椎间盘突出压迫对应神经根。定性诊断为腰椎间盘突出症（急性期，神经根受压）。需补充检查：①腰椎正侧位X线：观察腰椎生理曲度、有无椎体骨折或肿瘤（MRI虽能显示但X线为基础）；②肌电图：明确神经损伤程度及是否合并其他神经病变（如周围神经炎）；③血常规、CRP：排除感染性疾病（如椎间盘炎）；④空腹血糖：长期神经症状需排除糖尿病周围神经病变（患者无多饮多尿，但需鉴别）。

问题2：请提出该患者的治疗方案并说明不同阶段的处理原则。若保守治疗无效，手术方式如何选择？

答案：治疗方案分保守治疗和手术治疗，需根据病情进展调整。

保守治疗（