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老年人社区医疗服务体系

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02

服务内容规范

01

体系概述

03

基础设施配置

04

人员配备机制

05

政策支持体系

06

质量管理控制

体系概述

01

定义与核心目标

综合性健康管理服务

老年人社区医疗服务体系是以社区为基础，整合预防、诊疗、康复、护理等功能的连续性健康服务网络，核心目标是实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗模式。

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提升健康可及性

通过建立家门口的医疗站点、家庭医生签约服务及远程医疗技术，降低老年人就医门槛，尤其为行动不便或独居老人提供便捷的医疗支持。

慢性病防控与管理

针对高血压、糖尿病等老年高发慢性病，提供定期随访、用药指导和健康干预，减少并发症发生率及住院需求。

高龄与多病共存

部分老年人存在视力、听力下降或运动功能障碍，医疗服务需适配无障碍设施及上门护理需求。

功能退化与依赖性强

心理与社会需求突出

空巢、丧偶老人易出现孤独感和抑郁倾向，体系需融入心理疏导、社交活动等非医疗支持。

服务对象多为65岁以上老年人，常伴随两种及以上慢性疾病，需长期用药和跨科室协同治疗。

目标人群特征

全球老龄化趋势下，传统医疗资源难以满足老年人高频、多元的医疗需求，社区服务可缓解三甲医院压力。

人口老龄化加速

通过早期干预和社区康复降低急诊和住院费用，减轻医保及家庭经济负担，据研究可减少20%-30%的医疗支出。

医疗成本控制

响应国家“以基层为重点”的卫生政策，推动医养结合，提升老年人生活质量和健康预期寿命。

健康中国战略落地

建设背景与意义

服务内容规范

02

健康档案建立与管理

为每位老年人建立动态更新的电子健康档案，记录基础体征、既往病史、用药情况等，实现个性化健康管理。

常见病诊疗与转诊服务

提供高血压、糖尿病等老年常见病的初级诊疗，对需专科治疗的病例建立绿色转诊通道至上级医疗机构。

预防性健康干预

定期开展疫苗接种、骨质疏松筛查、视力听力检测等预防性服务，降低疾病发生风险。

家庭医生签约服务

推行“1+1+1”家庭医生团队模式（全科医生+护士+公卫医师），提供定期上门随访和24小时健康咨询。

基本医疗服务项目

慢性病管理流程

采用国际通用量表（如CGA综合评估）对慢性病患者进行功能状态分级，按低、中、高风险制定差异化管理方案。

分级评估与风险分层

通过智能穿戴设备实时监测血压、血糖等指标，数据异常时自动触发预警并推送至责任医生。

数字化监测与预警

组建由全科医生、营养师、康复师等组成的慢病管理团队，定期开展联合门诊与个性化干预方案调整。

多学科协作管理

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开设“慢病自我管理学校”，教授用药依从性训练、症状识别技巧及应急处理流程。

患者自我管理教育

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依据ADL（日常生活能力）评分划分照护等级，明确各等级对应的服务频次、内容及专业护理人员配比要求。

长期照护分级标准

提供防跌倒设施安装、无障碍动线设计等改造方案，配套辅具适配与使用培训服务。

居家适老化改造指导

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针对卒中后遗症、关节置换术后等制定标准化康复路径，包含运动疗法、作业疗法及言语康复三级训练计划。

功能康复训练体系

建立疼痛控制、心理慰藉、家属支持的标准化服务包，确保终末期患者获得有尊严的照护。

临终关怀服务规范

康复护理服务标准

基础设施配置

03

社区医疗中心布局

分级诊疗功能分区

根据老年人常见病、慢性病及康复需求，划分急诊区、全科门诊区、慢性病管理区和康复理疗区，确保服务流程高效衔接。

交通便利性选址

采用自然采光与通风布局，设置室内绿植景观和休息等候区，降低老年人就医时的心理压力。

优先选择靠近居民区、公交站点或步行可达区域，减少老年人就医出行障碍，配套无障碍停车位及接送专区。

环境友好型设计

设备配备与维护

基础诊疗设备标准化

配备全自动血压仪、心电图机、便携式超声等基础设备，定期校准维护并建立电子化设备管理档案。

康复辅助器具适配

根据老年患者需求配置轮椅、助行器、低频治疗仪等，设立专人负责设备消毒与使用指导。

信息化终端覆盖

部署自助挂号机、电子叫号系统及健康数据查询终端，优化操作界面字体与交互逻辑以适应老年人使用习惯。

无障碍环境设计

全动线无障碍改造

从入口坡道、走廊扶手到防滑地面，确保轮椅通行宽度≥1.2米，关键节点设置盲文标识与语音提示装置。

应急响应系统集成

在卫生间、诊疗室安装紧急呼叫按钮，联动中央监控系统实现30秒内工作人员响应。

适老化细节优化

采用高对比度色彩区分功能区域，候诊椅配备可调节靠背与扶手，诊室门设计为推拉式以降低开启阻力。

人员配备机制

04

专业团队组成结构

全科医生与专科医生协作

全科医生负责基础诊疗和健康管理，专科医生提供针对慢性病、康复等领域的专业技术支持，形成多学科协作网络