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2025年青海实践技能考试真题及答案

（临床类别·执业助理医师）

【第一站：病史采集与病例分析】

时间：20分钟

分值：35分

一、病史采集（15分）

题干：患者，男，42岁，牧民，主诉“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤黄染7天”。请围绕主诉系统询问现病史及相关病史。

评分要点与参考答案：

1.疼痛性质（2分）

-部位：右上腹或剑突下，可向右肩胛区放射。

-程度：隐痛→绞痛，近7天呈持续性胀痛。

-诱因：高脂餐、夜间体位变动；缓解因素：屈膝侧卧略减轻。

2.伴随症状（3分）

-发热：寒战高热史，体温最高39.4℃。

-黄疸：先尿色加深如浓茶，2天后出现巩膜黄染，无皮肤瘙痒。

-消化道：恶心无呕吐，大便颜色变浅，呈陶土样。

3.诊疗经过（2分）

-村医予“头孢曲松、654-2”静滴2天，疼痛暂缓解，黄疸仍加重。

-未行影像检查，无手术史。

4.既往史（2分）

-乙肝表面抗原阳性10年，未规律复查；无输血史；饮酒：青稞酒每日约100g×10年。

5.个人与家族史（2分）

-牧区生活，喜食手抓羊肉；家族中母亲因“肝硬化”去世。

6.系统回顾（2分）

-近3月体重下降4kg；无盗汗；无关节痛；无皮疹。

7.问诊技巧（2分）

-用语通俗，尊重患者，避免暗示性提问，总结确认。

二、病例分析（20分）

题干：根据上述病史，体检：T38.6℃，P98次/分，BP110/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（+）。实验室：WBC15×10?/L，NE%85%，TBil156μmol/L，DBil98μmol/L，ALT220U/L，AST180U/L，ALP320U/L，GGT280U/L；B超：胆囊增大8.8cm×4.2cm，壁厚0.6cm，颈部见1.5cm强回声伴声影，胆总管上段扩张1.2cm，下段受肠气干扰显示不清。

问题1：初步诊断及诊断依据（6分）

答案：

1.胆总管结石伴急性胆管炎（Charcot三联征：腹痛、黄疸、高热）。

2.慢性结石性胆囊炎急性发作。

依据：

①典型右上腹痛＋黄疸＋高热；

②实验室梗阻性酶谱升高＋胆红素以直接为主；

③影像提示胆囊结石、胆总管扩张。

问题2：鉴别诊断（4分）

答案：

1.肝门部胆管癌：无痛性黄疸进行性加重，B超未见占位，暂不支持。

2.病毒性肝炎活动：ALT显著升高，但ALP、GGT升高更突出，且伴胆管扩张，可排除单纯肝炎。

3.胰头癌：无Courvoisier征，CA19-9正常，需增强CT进一步排除。

4.药物性胆汁淤积：无肝毒性用药史，可排除。

问题3：进一步检查（4分）

答案：

1.上腹MRCP：明确胆总管结石数目、部位及下端狭窄。

2.血培养＋药敏：指导抗生素。

3.凝血、肝功能Child-Pugh分级：评估手术风险。

4.肿瘤标志物CEA、CA19-9：辅助排除肿瘤。

问题4：治疗原则（4分）

答案：

1.抗感染：三代头孢＋甲硝唑，必要时升级碳青霉烯。

2.解除梗阻：ERCP＋EST＋取石＋ENBD，48小时内完成。

3.二期LC：炎症控制后4–6周行腹腔镜胆囊切除。

4.支持：禁食、补液、维生素K1纠正凝血。

问题5：病情告知要点（2分）

答案：

向患者说明急性胆管炎可进展为脓毒症，ERCP成功率高但存在出血、穿孔、胰腺炎风险；若延误可致多器官衰竭；取得知情同意并记录签字。

【第二站：体格检查】

时间：15分钟

分值：30分

一、操作项目：肝脏触诊＋移动性浊音检查（15分）

评分细则：

1.人文关怀（1分）

-暖手、遮帘、解释取得配合。

2.体位（2分）

-仰卧屈髋屈膝，双上肢自然放两侧；肝触诊时嘱深慢呼吸。

3.触诊手法（6分）

-单手触诊：四指并拢，桡侧缘迎肝缘，从右锁骨中线脐水平开始，每次上移1cm。

-双手触诊：左手托右后下胸，吸气时向前抬举，右手同步下压。

-记录：肝肋下3cm，质Ⅱ度，边钝，压痛（+），肝颈回流征（－）。

4.移动性浊音（4分）

-仰卧→侧卧→仰卧，自脐向侧腹叩诊，音变界随体位移动2cm为阳性，提示腹水1000mL。

5.结果汇报（2分）

-“肝脏增大，质中，移动性浊音阳性，考虑肝硬