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一例小儿腹泻个案护理

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病例背景介绍

护理评估过程

护理诊断确立

护理干预计划

护理实施过程

效果评价与总结

01

病例背景介绍

患儿基本信息

喂养方式

患儿以母乳喂养为主，近期开始尝试添加辅食，包括米糊和蔬菜泥，未引入高致敏性食物。

03

患儿此前无重大疾病记录，疫苗接种情况完整，家族中无遗传性消化系统疾病史。

02

既往健康状况

年龄与性别

患儿为男性，处于婴幼儿阶段，体重和身高均符合该年龄段正常发育标准，无先天性疾病史。

01

患儿每日排便次数显著增加，粪便呈水样或蛋花汤样，伴有少量黏液，无肉眼可见血丝。

排便频率与性状

患儿出现轻度脱水表现，如口唇干燥、尿量减少，偶有低热，体温波动在正常范围上限。

伴随症状

症状持续数日，期间家长尝试调整饮食但效果不明显，腹泻频率未显著降低。

持续时间

腹泻症状描述

病情加重

经门诊检查，医生怀疑为病毒性肠炎或喂养不当引起的消化不良，需进一步观察与实验室检查确认。

初步诊断

护理需求

患儿需接受补液治疗以纠正脱水，同时需调整喂养方案并监测电解质平衡。

患儿精神状态较前萎靡，进食量明显减少，家长因担心脱水加剧而选择入院治疗。

入院就诊原因

02

护理评估过程

喂养方式与饮食结构

腹泻症状特征

详细询问患儿近期饮食内容，包括母乳或配方奶喂养情况、辅食添加种类及频率，排查是否存在食物过敏或不耐受风险。

记录腹泻持续时间、排便频率、粪便性状（如水样便、黏液便或血便）、伴随症状（如发热、呕吐、腹痛），以判断脱水程度及潜在病因。

健康史采集要点

既往疾病与用药史

了解患儿是否有慢性肠道疾病、免疫缺陷病史，近期是否使用抗生素或其他药物，评估药物相关性腹泻的可能性。

家庭与环境因素

询问家庭成员近期有无类似症状，检查家庭卫生条件及饮用水安全，排除感染性腹泻的传播风险。

体格检查关键项目

生命体征监测

重点测量体温、心率、呼吸频率及血压，评估是否存在发热、休克或严重脱水等危急情况。

皮肤与黏膜状态

检查皮肤弹性、前囟凹陷程度、口腔黏膜湿润度及眼窝是否凹陷，综合判断脱水等级（轻度、中度或重度）。

腹部触诊与听诊

观察腹部有无膨隆或肠型，触诊有无压痛或包块，听诊肠鸣音是否亢进或减弱，辅助鉴别肠梗阻或感染性肠炎。

神经系统评估

注意患儿精神状态（如嗜睡、烦躁）、肌张力及四肢末梢循环，警惕电解质紊乱或重度脱水导致的神经系统并发症。

分析粪便中白细胞、红细胞、寄生虫或细菌培养结果，区分感染性腹泻（如轮状病毒、沙门氏菌）与非感染性腹泻（如乳糖不耐受）。

关注血清钠、钾、氯及碳酸氢根水平，评估脱水类型（等渗性、低渗性或高渗性）及酸碱平衡状态，指导补液方案制定。

通过白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白水平，判断是否存在细菌感染或全身炎症反应。

监测尿比重、酮体及肌酐值，辅助评估脱水程度及肾脏灌注情况，预防急性肾损伤的发生。

实验室检查结果分析

粪便常规与培养

血生化指标

血常规与炎症标志物

尿常规与肾功能

03

护理诊断确立

主要护理问题识别

体液不足与电解质失衡

由于腹泻导致大量水分和电解质丢失，患儿可能出现脱水症状，如皮肤弹性下降、尿量减少、黏膜干燥等，需密切监测并及时补液。

营养摄入不足

腹泻影响肠道吸收功能，患儿可能出现体重下降、乏力等症状，需调整饮食结构，提供易消化、高营养的食物。

皮肤完整性受损风险

频繁排便可能刺激肛周皮肤，导致红疹、糜烂或感染，需加强皮肤护理，保持清洁干燥并使用防护剂。

风险因素评估

喂养方式不当

人工喂养或辅食添加过早、过杂可能增加肠道负担，需评估家长喂养知识水平并给予指导。

免疫系统发育不完善

婴幼儿免疫防御功能较弱，易受轮状病毒、大肠杆菌等病原体侵袭，需评估患儿既往感染史及疫苗接种情况。

卫生条件不良

家庭环境或餐具清洁不彻底可能导致病原体感染，需评估居家卫生习惯并建议改善措施。

相关并发症分析

若未及时纠正体液丢失，可能引发循环衰竭，需监测血压、心率及意识状态，必要时静脉补液。

重度脱水与休克

腹泻可能损伤肠黏膜乳糖酶活性，导致乳糖消化障碍，需观察是否出现腹胀、排气增多等症状，必要时改用无乳糖配方奶。

继发性乳糖不耐受

细菌性腹泻患儿可能因病原体入血引发全身感染，需监测体温、血象及炎症指标，及时使用抗生素治疗。

败血症风险

04

护理干预计划

短期目标设定

通过口服补液盐或静脉输液及时纠正脱水症状，监测尿量、皮肤弹性及精神状态等指标，确保患儿体液恢复稳定状态。

维持水电解质平衡

缓解胃肠道症状

预防交叉感染

采用腹部热敷、轻柔按摩或遵医嘱使用止泻药物，减少腹泻频率和腹痛不适，同时避免刺激性食物加重肠道负担。

严格执行手卫生和消毒隔离措施，指导家长正确处理患儿排泄物及污染衣物，降低院内或家庭内传播风险。

长期目标规划

促进营养吸收与生