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2025年病历书写基本规范培训考核试题(三基)附有答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用中文、英文和阿拉伯数字，也可以使用通用的外文缩写

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：C解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。所以C选项描述错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：D解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的书写要求，不包括以下哪项（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

答案：D解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房意见是病程记录中后续内容，并非首次病程记录书写要求内容。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少（）小时记录一次。

A.1

B.2

C.4

D.6

答案：C解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每4小时记录一次；病重患者，至少24小时记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

6.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.以上都正确

答案：D解析：会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。所以ABC选项描述均正确。

7.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

8.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

9.下列哪项不属于病历中必须有的医疗同意书（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.检查同意书

答案：D解析：病历中必须有的医疗同意书包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，检查同意书并非必须。

10.病历书写中，关于日期和时间的记录，以下说法正确的是（）

A.采用12小时制记录

B.采用24小时制记录

C.日期和时间可以分开记录

D.时间记录精确到分钟即可

答案：B解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。日期和时间应完整记录，时间记录精确到秒。

11.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录可以在抢救结束后24小时内完成

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。所以D选项描述错误。

12.下列哪项不属于现病史的内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治