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颈动脉狭窄介入治疗随访

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（医疗服务提供方）为医疗机构，承担颈动脉狭窄介入治疗后的随访服务职责。甲方机构名称：__________所在地地址：__________联系方电话：*指定联系人：__________乙方（患者）为接受颈动脉狭窄介入治疗的服务对象，同意遵守本协议规定。乙方姓名：张某性别：男/女年龄：岁所在地地址：________联系电话：*乙方紧急联系人姓名：李某紧急联系电话：*双方基于平等自愿原则达成此协议。

（二）合同内容

本协议旨在规范颈动脉狭窄介入治疗后的随访流程，确保患者长期健康状况监测。内容包括介入治疗术后的定期评估、影像学检查、并发症预防及处理、生活方式指导等综合服务。介入治疗完成时间为某年某月某日。随访内容基于国际医疗标准及中国相关卫生法规，覆盖短期术后恢复期和长期血管功能维持。协议还涉及服务费用分担机制（甲方提供明细费用估算，乙方按分担比例支付），以及信息保密要求（甲方对乙方的病历、检测结果采用数字化加密存储，非经授权不得访问）。

二、合同条款

（一）随访服务范围

随访服务包括临床体征监测（如血压、脉搏、神经功能评估）、血管影像学检查（如颈动脉超声检查）、血液生化指标检测（如血脂、血糖水平）、并发症预防（如脑卒中风险预警）。必要时，进行高级影像检查（如CT血管造影或MRI），所有检查由甲方专业团队操作并出具评估报告。服务范围覆盖术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月的标准随访周期，若需调整时间或项目，甲方提前7天通知乙方，乙方需积极配合。

（二）随访时间安排

标准随访周期为术后固定时间段（术后1周为首次随访，后续每间隔特定月份）。具体随访日期由甲方根据患者状况设定，以xx月xx日形式安排，乙方需提前确认出席。若乙方缺席，甲方提供补约机制（最迟不超过原定日期后10天）。随访频率随病情稳定可降低至年检一次，甲方基于评估结果调整。

（三）费用承担与结算

服务费用由乙方承担甲方核定比例（具体比例根据乙方保险覆盖情况协商）。甲方提供明细费用清单（含检查费、耗材费、人员费），乙方在随访完成后7个工作日内支付至指定账户。如涉及保险报销，甲方协助乙方准备材料，费用结算以保险机构最终核定为准。

（四）信息提供与保密

乙方需如实提供既往病史、生活习惯信息（如吸烟、运动情况），配合完成调查问卷。甲方承诺对乙方个人隐私信息（如身份信息、检测数据）严格保密，仅用于随访服务目的，储存于加密系统，未经乙方书面同意不得向第三方披露。乙方有权要求查阅并修正本人健康档案。

三、责任和义务

（一）甲方责任和义务

甲方负责提供专业、安全的随访服务，确保检查设备符合国家标准；安排资深医师团队全程评估；及时向乙方反馈检查结果并解读；提供术后康复指导（如饮食建议、药物使用说明）；预防和处理随访中可能出现的并发症；建立乙方健康档案并维护。甲方义务还包括教育乙方关于颈动脉狭窄风险因素，确保服务透明度（如提前告知费用变化）。

（二）乙方责任和义务

乙方需按时出席所有预约随访（提前请假说明原因）；真实提供健康状况信息；遵守甲方的医疗建议（如服药、复诊）；按时支付分摊费用；对随访结果保密；报告任何术后不适（如头晕、肢体麻木）。乙方义务还包括保持健康生活方式（如戒烟、适当运动），以降低复发风险。

四、违约责任

（一）甲方违约责任

若甲方未提供约定随访服务（如未按时检查或报告延迟），甲方需赔偿乙方直接经济损失（如额外就医费用），赔偿上限为服务费用总额的20%。若甲方泄露乙方隐私信息（如检测数据外泄），甲方承担全部法律责任（包括但不限于罚款、公开道歉），并支付乙方精神损害赔偿（金额由双方协商或司法裁定）。

（二）乙方违约责任

若乙方无故缺席随访或未支付费用，甲方有权暂停服务，乙方需支付逾期违约金（日息0.05%）；乙方隐瞒重要病史导致误诊误判的，甲方免责，乙方承担自身健康风险。违约不影响协议其他条款效力。

五、争议解决方法

双方在履行协议中如发生争议，应优先通过友好协商解决。协商不成，提交甲方所在地的医疗纠纷人民调解委员会调解。调解失败，提交甲方所在地仲裁机构仲裁（适用当地仲裁规则）。仲裁裁决为终局解决方式，费用由败诉方承担。

六、合同生效与终止

（一）合同生效

本协议自双方正式签署之日起生效。签字视为双方认可所有条款内容，无需额外条件。生效后，甲方开始按时间表提供随访服务。

（二）合同终止

合同终止条件包括：随访期满（标准周期结束后）；双方书面同意终止；乙方健康稳定经甲方评估无需继续随访；一方重大违约（如乙方多次缺席或甲方服务中断）；法律法规规定的终止事件（如医疗机构吊销执照）。终止后，甲方完成剩余服务并结清费用；乙方获得未履服务的退款。

七、签署

甲方签署人：__________（签署日期：____年