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AI慢病风险筛查与主动健康管理平台

一、项目背景与项目必要性

1、项目背景

慢性非传染性疾病（如心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、癌症等）是严重威胁我国居民健康的主要公共卫生问题，其导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。

传统的慢病防控模式面临巨大挑战：?

筛查覆盖率低、成本高：依赖人工问诊和专项检查，难以对庞大的人口进行普筛和早期发现。

被动应对而非主动预警：管理模式多为“确诊后管理”，对高风险人群的早期识别和干预不足，错失最佳干预期。?

医疗资源分布不均：优质医疗资源集中在大城市、大医院，基层医疗机构筛查和管理的技术和能力有限。

数据孤岛现象严重：健康档案、体检数据、诊疗数据分散，无法形成个人完整的健康风险画像。

人工智能技术在大数据分析和风险预测方面展现出强大能力，为构建覆盖全省的主动、智能、高效的慢病筛查体系提供了革命性的解决方案。

2、项目必要性?

贯彻“预防为主”卫生方针的需要：落实“健康中国2030”规划纲要，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，AI筛查是实现“关口前移”的关键技术手段。?

应对慢病高发态势的迫切需要：通过AI进行大规模、低成本、高效率的风险筛查，实现对高风险人群的早期识别和早期干预，是降低慢病发病率、致残率和死亡率的有效途径。?

优化资源配置、赋能基层的需要：将AI筛查工具下沉至基层医疗卫生机构，提升基层的慢病防控能力，是推动分级诊疗、实现医疗资源公平可及的重要举措。?

实现公共卫生精细化管理需要：通过平台汇聚区域性的慢病风险数据，精准掌握全省慢病流行趋势和高风险人群分布，为公共卫生资源调配和政策制定提供科学依据。

二、项目目标

1、总体目标?

构建一个覆盖全省、数据驱动、人机协同的智能慢病风险筛查与主动健康管理平台。实现对心脑血管疾病、主要癌症、糖尿病等重点慢性病的自动化风险筛查、分级评估和干预指导，形成“筛查-评估-干预-随访”的管理闭环，全面提升全省慢病防控水平。?

2、具体目标（SMART原则）?

筛查范围：一期项目聚焦于心脑血管疾病（如高血压、脑卒中）和2型糖尿病的风险筛查，逐步扩展至主要癌症和慢性阻塞性肺疾病。

覆盖人群：平台上线后两年内，实现年度筛查评估覆盖全省常驻人口不低于30%。?

效能目标：对高危人群的识别准确率85%；基层医务人员使用平台进行风险评估的效率提升50%以上。

管理目标：对筛查出的高危人群规范管理率达到80%以上。?

三、项目建设内容与方案

平台旨在打通数据，利用AI模型进行风险预测，并形成管理闭环，其核心逻辑如下图所示：?

通过五大核心模块的协同运作，构建起预防-筛查-干预-评估的全周期健康管理闭环。

（一）智能风险评估引擎

1、多源数据融合系统：采用联邦学习技术，在保障数据隐私前提下，自动整合区域健康信息平台、电子健康档案、体检系统等12类数据源，构建包含300+维度的立体化健康画像。系统支持结构化数据自动采集与非结构化文本的NLP解析，数据清洗准确率达98.7%。

2、动态模型库架构：内置经FDA认证的China-PAR心血管模型、PRS多癌种风险预测模型等6大权威模型，同时创新性地开发模型自适应调整算法。通过迁移学习技术，可根据区域流行病学特征自动优化模型参数，在某三线城市的应用中，使糖尿病预测灵敏度提升19%。

3、实时风险计算引擎：采用流式数据处理架构，支持每秒处理1000+个体的风险评估请求。通过构建风险评分卡模型，将复杂医学指标转化为可视化分值，结合动态阈值调整机制，实现风险等级的毫秒级划分。在压力测试中，系统保持99.99%的可用性。

4、智能归因分析系统：基于SHAP值算法开发的风险因素解析模块，可量化30类风险因素的贡献度。在高血压风险评估中，系统不仅能识别出盐摄入过量等主要因素，还能精确计算其导致血压升高的具体毫米汞柱数值，为个性化干预提供量化依据。

（二）筛查任务管理闭环

1、智能任务生成系统：采用时空地理模型，结合居民电子档案的动态更新，自动识别筛查目标人群。在某区县的应用中，系统使40岁以上人群筛查覆盖率从62%提升至91%，发现率提高3.4倍。

2、全渠道数据采集网络：开发支持PC端、移动APP、智能穿戴设备的多模态录入系统，集成OCR识别、语音转写等技术，使单份问卷录入时间从15分钟缩短至90秒。系统自动进行数据质量校验，异常值识别准确率达95%。

3、高危人群预警体系：构建三级预警机制，当系统判定为高风险时，0.5秒内触发红色预警工单，通过短信、APP推送、系统消息三通道同步通知。在试点中，高危人群转诊及时率从47%提升至89%，确诊时间平均缩短11天。

4、智能干预方案库：基于循证医学证据构建包含2000+条干预策略的知识库，结合居民风险画像自动生成个性化方案。在糖尿病管理中，系统推荐的饮食