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处方点评模板

处方编号/病历号?_______________?

就诊类型?□门急诊□住院?

患者信息?姓名：________年龄：____性别：□男□女体重：____kg?

就诊科室?_______________?

开具医师?姓名：________职称：________科室：________?

开具日期?____年____月____日?

疾病诊断?_______________?

用药清单（药品名称/剂型/规格/剂量/用法用量）?

??1.________________________?

??2.________________________?

??3.________________________?

处方书写规范性点评（符合打“√”，不符合打“×”并说明）?

??1.前记完整准确：□是□否说明：________________?

??2.药品名称规范：□是□否说明：________________

??3.剂型/规格/剂量清晰：□是□否说明：________________?

??4.用法用量明确：□是□否说明：________________?

??5.医师/药师签名完整：□是□否说明：________________?

用药适宜性点评（符合打“√”，不符合打“×”并说明）?

???1.适应证相符：□是□否说明：________________?

???2.药物选择合理：□是□否说明：________________?

???3.给药途径恰当：□是□否说明：________________?

???4.剂量/频次规范：□是□否说明：________________?

??5.无配伍禁忌：□是□否说明：________________?

???6.无不良相互作用：□是□否说明：________________?

???7.特殊人群用药调整：□是□否说明：________________?

点评结果判定□合理处方□不合理处方（□不规范处方□用药不适宜处方□超常处方）?

初评人________?初评日期：____年____月____日?

复评人________?复评日期：____年____月____日?

专家复核意见（如有争议）________?

复核人：________?

日期：____年____月____日?