当恙虫病遇上放射性脑病.pptVIP

最后诊断恙虫病恙虫病立克次体性脑膜脑炎多发性脑梗死迟发型放射性脑病放射性颈动脉病变放射性咬肌病变肺部感染高血压病3级（极高危）鼻咽癌放、化疗后电解质代谢紊乱（低钾、低钠）加用多西环素抗立克次体后体温迅速恢复正常，1周后认知功能恢复正常（MMSE评分25分）3月后予行左侧颈总动脉狭窄血管内球囊扩张支架置入术，术后随访至今病情稳定治疗转归

经验总结详细的病史询问和查体永远都是临床诊断的基础对于脑脊液改变类似病毒脑的患者还要想到恙虫病的可能当一元论山穷水复疑无路时，也许二元论能给你柳暗花明又一村谢谢各位专家！敬请批评指正！尊敬的大会主席、各位专家、各位同道下午好，我是来自省立医院神经的住院医师詹自雄，首先感谢天普生化公司给我们提供这么好的交流学习的机会，接下来我要向大家汇报一列感染与卒中的病例，这个病例的的诊断过程体现了这么一句话细微之处见精神。*这个患者是个56岁的中年男性，以发热6天、反应迟钝4天为主诉入院。8年前有鼻咽癌放化疗史。1年前发现血压高*本次患者6天前出现发热，体温达39.5℃伴咳嗽、咳痰当地诊所输液治疗后无好转，4天出现反应迟钝、时有答非所问，伴小便失禁，偶诉头疼，转诊当地县医院，查肺部CT、颅脑MRI后给予拉氧头孢及阿昔洛韦抗感染治疗后仍我好转而转入我院。*这是4天前当地肺部CT结果，可见双肺散在发斑片状感染灶伴双侧胸腔少量积液。*而颅脑MRI显示双侧半卵圆中心多发腔隙性缺血灶，因为没有看到DWI像故是否为新发未知，另外右侧颞极可见直径约3cm的T1低信号、T2高信号病灶，病灶密度较为混杂。*MRA则提示脑动脉粥样硬化但未见严重狭窄。*入院一般查体体温38度，双肺可闻及少许湿性啰音，其他无特殊。*神经系统查体：神志清楚，高级智能减退明显，MSE量表评分6分。双耳听力粗侧下降，颈部抵抗3恒指，双侧克氏征阳性，其他未见明显异常。*辅助检查提示血象稍高白细胞1万7中性为主，血小板稍低，PCT、CRP、NAP积分都有明显升高。而生化、凝血自身免疫全套及肿瘤指标均有轻微的异常。*面对这样一个患者，我们该怎么诊断呢?首先这个患者最突出是表现就是快速进展性的痴呆，RPD的病因包括以下几种，代谢、感染、变性、肿瘤、免疫等，但患者存在发热及脑膜刺激征，故范围可以缩小但感染、肿瘤和免疫，而根据目前的资料感染的证据是最多，所以我们的初步诊断是*颅内感染可能性大，接下来的的问题是感染的病原体是什么，颞极的病灶是否为感染导致的责任灶？我们暂给予常规抗病毒并覆盖细菌的抗感染方案，同时带着两个问题进一步完善相关检查*不幸的是，第二天查房的时候发现患者出现右侧肢体瘫痪，上肢0级，下肢大约3级，并且还发现患者张口困难，经过追问家属补充张口困难已经一年了。*我们赶紧给他急查了个磁共振平扫加增强。结果发现双侧大脑半球多发新鲜梗死灶。*而右侧颞极的病灶DWI低信号、ADC高信号，病灶有轻度强化。*另外我们还发现患者存在轻度的脑膜强化*现在问题来了，患者先出现颅内感染后出现脑梗死，按一元论的原则颅内感染应该是脑梗死的病因，这是一组发表在柳叶刀上的数据，我们可以看出，常引起脑梗死的病原体是细菌、结核和梅毒。*接下来常规的病原学检查并没有什么收获*而腰穿结果细胞数及蛋白均稍增高比较像病毒感染。*所以我们给予抗病毒及抗血小板聚集等对症处理，3天后肢体无力恢复，但仍反应迟钝、高热反复，复查血常规血小板仍偏低，生化则提示谷丙故草增高。*正当我们感到困惑的时候头颈部CTA回来了，让人惊讶的是患者双侧颈总动脉均有重度的狭窄，这能解释患者双侧脑梗死病灶大部分都位于分水岭区，但是短时间的感染不可能造成这么严重的狭窄。这时候我们回想起了患者有鼻咽癌放疗史。这里的损伤会不会是放疗导致的呢？*查了一下文献，恍然大悟，鼻咽癌放疗后不仅可以引起张口困难、听力下降及颞极放射性脑病，而且颈部动脉重度狭窄的发生率高达50-70%*所以脑梗死应该归因与放疗后的颈动脉狭窄，感染仅仅是脑梗死的一个诱因，颅内感染和脑梗死之间应该是二元论的关系*那么颅内感染的病原体是什么呢，继续追问病史患者平素在野外牧羊，这个时候我想会不会是一些特殊的病原体，比如恙虫病、莱姆病，布鲁氏菌病。地毯氏搜索查体发现左腋窝下有一溃疡。所以送检了恙虫病抗体，结果阳性。*这是恙虫和恙虫病的溃疡，我们的病人的溃疡还没有结痂*恙虫病大家都知道他的传播媒介是恙虫，病原体是立克次体，该病可引起多脏器功能损害。文献报道神经系统损坏也很常见，常引起脑膜炎，有时也引起脑实质损害，脑脊液细胞及蛋白轻度升高*所以我们最后诊断恙虫病性脑膜脑炎。*停用抗病毒治疗，加用多西环素治疗，数小时内患者