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肠梗阻术前评估与准备

清晨的急诊室总是带着一丝紧张的气息。我曾见过一位捂着肚子蜷缩在推床上的中年男性，额角渗着冷汗，断断续续地说：“大夫，我疼了三天了，一开始以为是吃坏肚子，现在连放屁都没了……”这样的场景在外科并不少见——肠梗阻，这个看似普通却可能危及生命的急腹症，每一次接诊都需要医生像抽丝剥茧般完成细致的术前评估与准备。今天，我们就来聊聊这一过程背后的“台前幕后”。

一、为何要重视肠梗阻的术前评估与准备？

肠梗阻是指肠内容物通过肠道受阻，通俗地说就是“肠道堵车”。它可能由肠粘连、肿瘤、疝嵌顿、肠套叠等多种原因引起。别小看这“堵车”，如果是绞窄性肠梗阻（肠管血运障碍），6-12小时就可能出现肠坏死；即使是单纯性肠梗阻，持续的腹胀也会压迫膈肌影响呼吸，大量体液丢失还可能导致休克。因此，术前评估的核心是“快速判断病情轻重”，术前准备的关键是“为手术创造最佳条件”——这两步走，直接关系到手术成功率、术后恢复甚至患者生死。

就像盖楼前要先勘探地基，肠梗阻手术前必须弄清楚三个问题：“堵在哪儿了？”“为什么堵？”“堵得有多危险？”只有把这些问题摸透，才能制定出“精准拆弹”的方案。

二、术前评估：从“蛛丝马迹”到“全景画像”

（一）病史采集：患者的“疼痛日记”里藏着关键线索

门诊时，我常对患者说：“您别急，慢慢说，每一个细节都可能帮我们找到病因。”病史采集不是简单的“哪里疼”，而是需要像侦探一样追问时间线和特征：

腹痛性质：单纯性肠梗阻多为阵发性绞痛，像有人“拧毛巾”；如果变成持续性剧痛，甚至“刀割样”，要警惕绞窄（肠管缺血）。我曾遇到一位患者，起初是阵发性痛，两小时后突然“疼得打滚”，最后确诊为肠扭转导致的绞窄。

呕吐时间与内容：高位梗阻（如十二指肠）呕吐早且频繁，吐的是胃内容物；低位梗阻（如回肠末端）呕吐晚，可能吐“粪样物”；如果吐血性液体，那几乎是绞窄的信号。

排便排气情况：完全性肠梗阻会“停止自肛门排便排气”，但要注意，梗阻早期或不全梗阻可能还有少量排便（比如梗阻远端残留的粪便），不能单凭这一点排除。

既往史与诱因：做过腹部手术的患者要考虑肠粘连；有腹外疝的要检查疝环是否嵌顿；老年人长期便秘突然腹痛，可能是粪石梗阻；有肿瘤病史的要警惕肿瘤复发。记得有位70岁的大爷，平时总说“老便秘，喝番泻叶就好”，这次疼得厉害，CT一查是结肠癌堵了肠腔。

（二）体格检查：“望触叩听”里的危险信号

走进病房，先看患者状态：蜷缩不动的可能是绞窄性疼痛（不敢动），满床打滚的多是单纯性绞痛。接着是“四字诀”：

望：腹胀是否对称？比如肠扭转会出现“不对称腹胀”；有没有手术瘢痕？提示粘连可能；有没有腹股沟包块？可能是嵌顿疝。

触：轻压腹部，哪里最痛？如果有固定压痛点、反跳痛（压下去突然松手更疼）、肌紧张（肚子硬得像板），说明腹膜受刺激，绞窄可能性大。

叩：移动性浊音阳性（肚子里有液体）可能提示肠坏死渗液；鼓音区扩大是肠腔积气的表现。

听：肠鸣音是肠梗阻的“报警器”。单纯性梗阻早期肠鸣音亢进，像“气过水声”或“金属音”；如果肠鸣音减弱或消失，可能是肠管麻痹（比如绞窄后期）或腹膜炎。

我曾在夜班遇到一位患者，肠鸣音从“叮叮当当”变得“静悄悄”，结合他持续的腹痛和血象升高，紧急剖腹发现肠管已经发黑坏死，再晚半小时可能就救不回来了。

（三）辅助检查：让“肠道堵车”一目了然

如果把病史和查体比作“初筛”，辅助检查就是“高清摄像头”，能帮我们看清梗阻的位置、原因和严重程度。

影像学检查

立位腹平片：最常用的“初筛工具”，能看到“阶梯状液平”（肠腔内积气积液），但对小肠低位梗阻或早期梗阻可能漏诊。

腹部CT：现在几乎是“金标准”，能清晰显示梗阻部位（比如肿瘤导致的“鸟嘴征”）、肠壁厚度（增厚提示水肿或缺血）、腹腔积液（绞窄时增多）。我科有位患者腹平片只看到少量液平，但CT发现肠系膜血管栓塞，及时做了取栓手术。

超声：对儿童肠套叠（“同心圆征”）、老年患者腹股沟疝嵌顿有优势，还能看肠管血运（用多普勒看血流信号）。

实验室检查

血常规：白细胞升高提示感染或绞窄（但老年人可能反应迟钝，白细胞不一定高）；血红蛋白下降要考虑出血（比如肿瘤破溃）。

电解质与血气分析：肠梗阻患者常因呕吐、肠腔积液丢失大量钠、钾、氯，血气能看是否有代谢性酸中毒（酸性物质堆积）。我曾管过一个高位梗阻的患者，血钾低到2.8mmol/L（正常3.5-5.5），输液时得“见尿补钾”，否则可能心跳骤停。

血淀粉酶：高位梗阻可能刺激胰腺，淀粉酶轻度升高，但要和胰腺炎鉴别。

D-二聚体：怀疑肠系膜血栓时查，升高提示血栓可能。

（四）病情分级：决定“保守还是手术”的关键

通过前面的评估，我们要给病情“打分”，判断是“可以观察”还是“必须立刻手术”。

单纯性肠梗阻：肠管血运正常，表现为阵发性腹痛、肠鸣音亢进、无腹膜刺激征