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信访调解协议书模板

前言

信访调解工作是党和政府联系群众的桥梁纽带，是解决群众合理诉求、化解社会矛盾的重要途径。为规范信访调解程序，明确各方权利义务，确保调解工作的合法性、公正性和有效性，特制定本信访调解协议书模板。本模板旨在为信访调解实践提供标准化指引，促进矛盾纠纷的妥善解决，维护社会和谐稳定。

信访调解协议书

编号：[年份]第[XXX]号

申请人（信访人）：

姓名：[信访人姓名]

性别：[男/女]

民族：[民族]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

（如为法人或其他组织，应写明名称、地址、法定代表人/主要负责人姓名、职务、联系电话）

被申请人（原办理单位/责任方）：

单位名称：[单位全称]

地址：[单位地址]

法定代表人/主要负责人姓名：[姓名]

职务：[职务]

委托代理人：[姓名]职务：[职务]联系电话：[联系电话]

（如有多位被申请人，可逐一列明）

调解机构：[负责调解的信访工作机构或相关调解组织全称]

调解主持人：[姓名]职务：[职务]

调解员：[姓名]职务/职称：[职务/职称]

（如有多位调解员，可逐一列明）

事由与背景：

申请人因[简述信访事项，例如：关于XX问题的处理意见不服/反映XX事项未得到解决等]事宜，于[年月日]向[原受理/办理单位]提出信访/复查/复核申请（或直接向本调解机构申请调解）。为妥善解决此信访事项，经双方同意/根据相关规定，由本调解机构组织调解。

调解请求与争议焦点：

1.申请人的调解请求：

（1）[请求事项一，例如：要求XX单位履行XX职责]

（2）[请求事项二，例如：要求对XX问题重新处理并书面答复]

（3）[其他具体诉求]

2.双方争议焦点：

（1）[争议焦点一，例如：关于XX事实的认定存在分歧]

（2）[争议焦点二，例如：关于适用政策法规的理解不同]

（3）[其他争议内容]

调查与事实认定：

经调解机构组织调查核实，并听取双方陈述、申辩和质证，确认以下基本事实：

[简明扼要、客观中立地阐述经调查认定的事实情况，避免主观臆断和情绪化表达]

调解协议内容：

在调解机构的主持下，本着自愿、合法、公平、公正的原则，经双方充分协商，达成如下一致协议：

1.关于[具体争议问题一]的处理：

被申请人同意于[年月日]前，[具体履行措施，例如：对XX事项进行重新核查，并将核查结果书面告知申请人；一次性支付申请人XX费用；为申请人办理XX手续等]。

申请人对此表示认可，并同意配合被申请人的相关工作。

2.关于[具体争议问题二]的处理：

双方一致同意，[具体解决方案，例如：参照XX政策相关条款执行；由被申请人向申请人作出书面解释说明；通过XX方式予以补偿/救助等]。

3.履行方式与期限：

（1）上述第1条约定事项，由被申请人于[年月日]前履行完毕，并将履行情况书面反馈给调解机构及申请人。

（2）上述第2条约定事项，双方应于[年月日]前共同落实。

（3）[其他需要约定的履行方式和时间节点]

4.法律效力与后续处理：

（1）本协议自双方签字（盖章）并经调解机构盖章之日起生效。

（2）双方均应自觉遵守并履行本协议约定的各项内容。本协议履行完毕后，申请人就本次信访事项不再以同一事实和理由向上级机关或其他部门提出信访请求或申诉、控告、举报等。

（3）如一方不履行或不完全履行本协议约定的义务，另一方有权向调解机构申请督促履行，或通过其他合法途径维护自身权益。

5.违约责任：

任何一方违反本协议约定，应承担相应的责任，并赔偿由此给对方造成的合理损失（如有）。

6.其他约定：

（1）本协议一式[肆]份，申请人、被申请人各执[壹]份，调解机构存档[贰]份（根据实际需要确定份数），具有同等法律效力。

（2）本协议内容为双方真实意思表示，对双方均具有法律约束力。

（3）本协议未尽事宜，双方可另行协商，并可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

（4）因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

申请人（信访人）签字/盖章：

日期：年月日

被申请人（单位盖章）：

法定代表人/主要负责人（或委托代理人）签字：

日期：年月日

调解机构（盖章）：

调解主持人签字：

调解员签字：

日期：年月日

使用说明与注意事项

1.填写规范：本协议书中的[]部分为待填写内容，请根据实际情况如实、准确、清晰地填写。涉及日期、金额、数量等关键信息务必核实无误。

2.当事人意愿：协议的签订必须基于双方当事人的真实意愿，调解机构不得强迫或变相强迫任何一方接受调解方案。

3.内容合法：协议内容