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第7章医疗保险与医疗保障体系(2)

7.1医疗保险制度的理论基础与发展历程

医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，其发展历程反映了各国在应对医疗风险、保障公民健康权益方面的制度创新与实践探索。从理论层面分析，医疗保险制度的建立基于风险共担、社会互助和公平正义等基本原则，通过社会化筹资机制分散个体医疗费用风险，实现医疗资源的合理配置与高效利用。

现代医疗保险制度的发展可追溯至19世纪末的德国，俾斯麦政府于1883年颁布的《疾病保险法》标志着社会保险型医疗保险制度的正式确立。此后，医疗保险制度在全球范围内呈现出多元化发展路径，形成了以社会保险模式（如德国、法国）、国家卫生服务模式（如英国、瑞典）、商业保险主导模式（如美国）以及储蓄账户模式（如新加坡）为代表的四大典型制度类型。这些制度模式在筹资机制、覆盖范围、服务提供和费用控制等方面各具特色，为不同经济社会发展阶段的国家提供了多样化的制度选择。

我国医疗保险制度的发展经历了从计划经济时期的公费医疗、劳保医疗到市场经济条件下多层次医疗保障体系的转型过程。1998年城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着我国现代医疗保险制度框架的初步形成；2003年新型农村合作医疗制度的试点推广，实现了农村居民医疗保障的制度性突破；2007年城镇居民基本医疗保险制度的启动，填补了城镇非从业居民的医疗保障空白；2016年城乡居民基本医疗保险制度的整合，进一步提升了医疗保障制度的公平性和可持续性。这一系列制度变迁体现了我国在医疗保障领域不断深化改革、扩大覆盖、提高保障水平的政策导向。

7.2我国多层次医疗保障体系的构成与功能

我国已建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障体系。这一体系结构既体现了政府主导的基本保障原则，又充分发挥了市场机制和社会力量的补充作用，形成了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的制度格局。

医疗救助制度作为医疗保障体系的一道防线，主要针对低保对象、特困人员、易返贫致贫人口等困难群体，通过资助参保、直接救助等方式，确保其能够获得基本医疗服务。2022年，全国医疗救助支出达623亿元，救助困难群众超过8000万人次，有效减轻了困难群体的医疗费用负担。

补充医疗保险主要包括城乡居民大病保险和公务员医疗补助等制度。大病保险从城乡居民医保基金中划拨资金，对参保居民经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障，实际支付比例不低于60%。公务员医疗补助则在职工医保基础上，为公务员提供更高水平的医疗保障，体现了不同群体的差异化保障需求。

商业健康保险作为市场化运作的医疗保障形式，近年来发展迅速，产品种类日益丰富，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等多个领域。2022年，我国商业健康保险原保险保费收入达53亿元，同比增长2.4%，在满足人民群众多样化、个性化医疗保障需求方面发挥着越来越重要的作用。

医疗互助包括职工医疗互助、城乡居民医疗互助等形式，通过群众自愿参与、互助共济的方式，为参保人员提供额外的医疗费用保障。这类制度具有灵活性高、针对性强等特点，是对基本医疗保险和商业保险的有益补充，在缓解特定群体医疗负担方面发挥着独特作用。

7.3医疗保障制度的改革方向与发展趋势

完善基本医疗保险制度，增强制度的公平性和可持续性。一方面，将稳步提高基本医疗保险统筹层次，逐步实现省级统筹，增强基金共济能力和抗风险能力；另一方面，将优化个人账户制度，建立门诊共济保障机制，增强门诊保障功能，更好地满足参保人员日常医疗需求。同时，将建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府保障责任，确保制度长期稳定运行。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻群众医疗负担。将完善大病保险对困难群众的倾斜政策，提高重特大疾病保障水平，有效防范因病致贫返贫风险。同时，将健全医疗救助对象及时精准识别机制，增强医疗救助的精准性和有效性，确保困难群众基本医疗有保障。

第三，促进多层次医疗保障体系协同发展，满足群众多样化健康需求。将加强基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗互助之间的衔接，形成保障合力。鼓励商业保险机构开发符合群众需求的健康保险产品，推动商业健康保险与基本医疗保险有效衔接，满足人民群众多层次、多样化的医疗保障需求。

第四，深化医疗保障支付方式改革，提高基金使用效率。将全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等支付方式，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率。

第六，推进医疗保障服务标准化、规范化建设，提升服务质量和效率。将加强医疗保障经办服务体系建设，优化服务流程，推进互联网+医疗保障服务，为参保人员提供更加便捷高效的医疗