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2025内科主治医师备考练习题及答案

一、呼吸系统疾病

1.患者男性，65岁，吸烟史40年，每日20支。近5年反复出现咳嗽、咳痰，冬季加重，每年持续3个月以上。近1周因受凉后咳嗽加剧，咳黄脓痰，伴气促，夜间不能平卧。查体：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音及散在哮鸣音。血常规：WBC11.2×10?/L，N82%；动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。

问题：该患者最可能的诊断是什么？急性加重期的治疗原则包括哪些？

答案：最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据：①长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰≥3个月/年，持续≥2年；②桶状胸、过清音等肺气肿体征；③急性加重表现（咳嗽加剧、脓痰、气促）；④血气分析提示低氧血症（PaO?＜60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。

急性加重期治疗原则：①控制性氧疗：目标PaO?≥60mmHg或SaO?≥90%，避免高浓度吸氧加重CO?潴留（一般吸入氧浓度28%-30%）；②抗感染：根据当地细菌谱选择覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星等）；③支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用口服或静脉茶碱类；④糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天，或静脉甲泼尼龙40mg/d；⑤祛痰治疗：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等；⑥机械通气：若经上述治疗仍有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意识障碍，考虑无创正压通气（NIPPV），无效时转为有创通气；⑦其他：维持水电解质平衡，加强营养支持。

2.患者女性，32岁，既往有过敏性鼻炎史。2天前接触花粉后出现发作性喘息、胸闷，夜间症状明显，自行吸入“沙丁胺醇”可缓解，但今日症状加重，吸入后效果不佳。查体：R28次/分，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，心率115次/分，律齐。血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?70mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。

问题：该患者目前哮喘急性发作的严重程度分级是什么？需与哪些疾病鉴别？

答案：严重程度分级为中度急性发作（依据：呼吸频率28次/分，心率115次/分，使用支气管扩张剂后部分缓解，血气提示PaO?70mmHg（60-80mmHg），PaCO?＜45mmHg）。若出现意识改变、奇脉、哮鸣音减弱/消失或PaCO?≥45mmHg则为重度或危重度。

需鉴别的疾病：①心源性哮喘：多见于老年人，有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音为主，心脏扩大，BNP升高；②COPD急性加重：多见于吸烟者，年龄＞40岁，症状持续存在，肺功能提示不完全可逆气流受限；③上气道梗阻（如喉头水肿、气管异物）：多为吸气性呼吸困难，可闻及喉鸣音，喉镜或影像学可明确；④变态反应性肺浸润：多有寄生虫、药物接触史，外周血嗜酸性粒细胞增高，胸部CT可见斑片状浸润影。

二、循环系统疾病

3.患者男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，向左肩背部放射，伴恶心、大汗。既往有高血压病史10年，未规律服药。查体：T36.5℃，BP105/65mmHg，心率95次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

问题：该患者的诊断是什么？急诊处理措施包括哪些？

答案：诊断为ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依据：①典型胸痛（压榨性，持续＞30分钟）；②心电图V1-V4导联ST段抬高；③心肌损伤标志物（cTnI）升高。

急诊处理措施：①一般治疗：绝对卧床，吸氧（维持SpO?≥95%），心电监护，建立静脉通道；②镇痛：吗啡3-5mg静脉注射（注意呼吸抑制）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量；④抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后维持静滴（APTT维持1.5-2倍正常），或低分子肝素皮下注射；⑤再灌注治疗：发病＜12小时（该患者4小时），首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无条件或就诊时间＜3小时可考虑静脉溶栓（如阿替普酶15mg静推，后0.75mg/kg静滴30分钟，最大50mg）；⑥控制血压：若血压＞140/90mmHg且无低血压，可使用β受体阻滞剂（如美托洛尔2.5-5mg静脉注射，后口服），但需注意心率＞50次/分、