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2025年腹腔镜外科练习题及答案

一、基础操作题

1.腹腔镜气腹建立过程中，成人常规气腹压力设定范围是？特殊情况下（如COPD患者、儿童）如何调整？

答案：成人常规气腹压力为12-15mmHg。COPD患者因肺顺应性降低，需将压力降至8-12mmHg，同时缩短手术时间；儿童（尤其是婴幼儿）因腹腔容积小、腹壁薄弱，建议压力维持在8-10mmHg，避免影响呼吸循环。

2.腹腔镜胆囊切除术中，主操作孔（主戳卡）的标准定位依据是？若患者体型肥胖（BMI＞30），定位需做哪些调整？

答案：主操作孔通常选择锁骨中线肋缘下2-3cm处（或脐与剑突连线中点偏右），依据是避开肋弓遮挡，确保器械与术野呈45°夹角。肥胖患者因腹壁脂肪厚，需将主操作孔向头侧偏移1-2cm（至肋缘下1-2cm），并延长戳卡长度（使用12-15mm加长戳卡），避免器械进入后角度过陡影响操作。

3.腹腔镜下使用超声刀离断组织时，切割与凝血模式的能量参数如何选择？离断血管（直径＞3mm）时需注意什么？

答案：切割模式建议功率设为3-4档（以强生超声刀为例），适用于疏松组织（如系膜、腹膜）；凝血模式功率设为2-3档，用于血管或致密组织（如肝实质）。离断直径＞3mm血管时，需先以超声刀钳夹组织10-15秒（待组织发白、血管闭合），再缓慢切割，避免因能量不足导致闭合不全；若血管张力高（如脾蒂），建议联合使用生物夹或可吸收夹加固。

4.腹腔镜手术中，判断戳卡是否进入腹腔的金标准是什么？若怀疑戳卡误入腹膜前间隙（如脐部戳卡），如何快速确认？

答案：金标准是气腹建立后，观察腹腔镜视野下是否可见腹腔内脏器（如大网膜、肠管）或腹膜血管走行。怀疑误入腹膜前间隙时，可通过以下方法确认：①降低气腹压力至5-8mmHg，观察视野是否出现“腹膜帐篷征”（腹膜被戳卡顶起呈穹窿状）；②向戳卡内注入5-10ml生理盐水，若回抽无阻力且液体扩散缓慢（因腹膜前间隙为潜在腔隙），提示位置异常；③更换更细的穿刺针（如Veress针）在原戳卡旁1cm处重新穿刺，若顺利进入腹腔则证实原位置错误。

5.腹腔镜下缝合打结时，“内旋式”与“外旋式”持针手法的适用场景分别是？如何避免缝线切割组织？

答案：内旋式（持针器顺时针旋转）适用于深部组织（如盆腔）或需要精准对合的缝合（如胃肠吻合口），可通过手腕旋转减少器械角度限制；外旋式（逆时针旋转）适用于表浅或宽大术野（如肝下间隙），操作更快捷。避免缝线切割组织需注意：①选择合适缝线（如可吸收线PDSⅡ用于实质器官，薇乔线用于空腔脏器）；②进针时与组织呈90°夹角，出针后轻提缝线使组织自然对合；③打结时力度均匀（以组织刚好闭合无张力为宜），避免过度牵拉。

二、常见疾病手术题

6.急性胆囊炎（发病72小时内）行腹腔镜胆囊切除术（LC）时，Calot三角水肿明显，如何避免胆管损伤？

答案：①采用“由下往上”解剖法：先分离胆囊底部与肝床粘连，暴露胆囊体部，沿胆囊壁向颈部游离（“胆囊后三角”入路），避免直接分离水肿的Calot三角；②使用5mm超声刀低功率（2档）钝性分离，结合注水冲洗（生理盐水20ml+肾上腺素1:10万）减轻组织水肿；③若胆囊管显示不清，可先离断胆囊动脉（在胆囊颈体交界部寻找），再处理胆囊管（确认“三管征”：胆囊管、肝总管、胆总管呈“Y”形汇合）；④怀疑胆管损伤时，立即中转开腹或行术中胆道造影（经胆囊管插管注入泛影葡胺）。

7.腹腔镜阑尾切除术中，发现阑尾与侧腹壁致密粘连（病程＞5天），如何安全分离？术后预防肠粘连的关键措施有哪些？

答案：分离步骤：①先电凝切开粘连表面的纤维膜（功率20-30W），暴露正常腹膜与阑尾浆膜间隙；②使用抓钳“提-推”结合（提起粘连边缘，向对侧推压），避免暴力撕扯；③若粘连处渗血，用止血纱或生物胶覆盖，禁止盲目电凝（防止肠管热损伤）。预防肠粘连措施：①彻底冲洗腹腔（温生理盐水1000-1500ml），清除脓性渗液；②关闭腹膜前检查肠管表面有无浆膜缺损（小缺损无需缝合，大缺损用5-0可吸收线连续缝合）；③术后6小时内早期下床活动，联合使用低分子肝素（5000IU皮下注射）预防深静脉血栓（间接减少肠粘连）。

8.胃十二指肠溃疡急性穿孔（空腹状态，穿孔直径＜1cm）行腹腔镜修补术，手术要点包括哪些？如何判断修补后是否渗漏？

答案：手术要点：①戳卡布局：脐上10mm观察孔，剑突下10mm主操作孔，左锁骨中线肋缘下5mm辅助孔；②探查腹腔：吸净胃内容物（重点清理右肝下间隙、盆腔），确认穿孔位置（多位于胃小弯或十二指肠球部前壁）；③修补方法：3-0可吸收线“全层+浆肌层”缝合（第一针缝穿孔边缘1-2mm胃壁，打结后覆盖大网膜（剪取2×2cm带蒂网膜），再以1-0丝线固定1