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第11章第9节肝癌

肝癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第三大原因，具有高发病率、高转移性和高致死率的特点。根据世界卫生组织（WHO）2020年发布的全球癌症统计数据显示，每年新发肝癌病例约90万例，死亡病例约83万例，其中约50%的病例发生在中国。肝癌的发病机制复杂，涉及病毒感染、肝硬化、环境毒素、遗传易感性等多重因素，其临床表现为早期症状隐匿、进展迅速、预后较差，严重威胁人类健康。

从病理学角度分析，肝癌主要分为肝细胞癌（占75%85%）、胆管细胞癌（占10%15%）和混合型肝癌（占5%10%）三种类型。其中肝细胞癌是最常见的原发性肝癌，多在慢性肝病基础上发生，约80%90%的肝细胞癌患者伴有肝硬化背景。近年来，随着分子生物学技术的发展，肝癌的分子分型研究取得显著进展，TP53、CTNNB1、TERT启动子等基因突变，以及Wnt/βcatenin、PI3K/AKT/mTOR等信号通路的异常激活，被认为是肝癌发生发展的重要分子机制。

在临床诊断方面，肝癌的诊断标准主要依据影像学特征、血清学标志物和组织病理学检查。目前，甲胎蛋白（AFP）作为最重要的血清学标志物，其敏感性和特异性分别为60%70%和80%90%。影像学检查中，动态增强CT、MRI和超声造影是肝癌诊断的主要手段，典型的快进快出增强模式是肝癌的特征性表现。2018年，美国肝病研究协会（AASLD）更新了肝癌诊断指南，对于肝硬化患者，若影像学检查显示直径≥1cm的结节具有典型的肝癌影像学特征，即可临床诊断肝癌，无需病理学证实。

肝癌的临床分期对治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。目前国际上广泛采用的分期系统包括巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）、TNM分期、中国肝癌分期（CNLC）等。其中BCLC分期系统将肝癌分为极早期（0期）、早期（A期）、中期（B期）、晚期（C期）和终末期（D期）五个阶段，每个阶段对应不同的治疗策略和预期生存期。研究表明，早期肝癌患者接受根治性治疗后5年生存率可达60%70%，而晚期肝癌患者的中位生存期通常不足1年，凸显了早期诊断和规范治疗的重要性。

对于晚期肝癌患者，系统性治疗是主要选择。近年来，分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的突破性进展显著改善了晚期肝癌患者的预后。索拉非尼作为首个被批准用于晚期肝癌的分子靶向药物，其SHARP临床试验证实可延长患者中位生存期至10.7个月。随后，仑伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼等靶向药物相继问世，为晚期肝癌患者提供了更多治疗选择。特别是免疫检查点抑制剂的应用，如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等PD1抑制剂，以及阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的免疫+抗血管治疗方案，在III期临床试验中显示出显著生存获益，中位生存期可达19.2个月，已成为晚期肝癌的一线治疗方案。

展望未来，肝癌诊疗领域仍面临诸多挑战与机遇。在基础研究方面，肝癌异质性、肿瘤微环境、免疫逃逸机制等关键科学问题亟待深入探索；在临床转化方面，液体活检技术（如循环肿瘤DNA、外泌体等）有望实现肝癌的早期诊断和疗效监测；在治疗策略上，个体化精准医疗、多学科综合治疗模式和新一代免疫治疗技术的应用将为肝癌患者带来更多生存获益。随着精准医学时代的到来，基于分子分型的个体化治疗策略将成为肝癌诊疗的发展方向，最终实现提高肝癌患者生存率和生活质量的目标。