发热常见疾病的诊断与鉴别诊断.docxVIP

作为一名呼吸内科医生，我在2025年第一季度接诊了127例以发热为主诉的患者，其中最常见的病因包括上呼吸道感染（38例）、肺炎（23例）、尿路感染（17例）和结核病（9例）。在门诊工作中，我发现许多基层医生对发热性疾病的鉴别诊断存在困难，特别是在症状不典型的早期阶段。以我上周接诊的病例为例，患者张某，男，42岁，来自北京市朝阳区，持续发热5天，体温波动在38.539.2℃之间，伴有轻微咳嗽和乏力，初期被误诊为普通感冒，实际确诊为社区获得性肺炎。

在实际操作中，我们发现发热患者的鉴别诊断需要系统化的思维流程。以我科室制定的发热三步法为例，第一步是详细询问病史，包括发热持续时间、热型、伴随症状等。我们记录的数据显示，稽留热（持续高热，24小时内波动不超过1℃）在肺炎患者中占比达76.3%，而弛张热（24小时内波动超过2℃）则多见于败血症和结核病患者。

第二步是体格检查，重点关注生命体征和各系统阳性体征。我们对2024年全年326例发热患者的统计分析表明，肺部啰音的出现与肺炎诊断的符合率达到89.7%，而肝脾肿大则提示感染性心内膜炎或血液系统疾病的可能性增加4.2倍。特别是对于儿童患者，我们采用三查三看原则：查咽部、查肺部、查腹部，看精神状态、看皮肤黏膜、看尿量变化。

第三步是辅助检查的选择与解读。我们建立了基于症状的检查路径：对于咳嗽伴发热的患者，首选胸部CT（敏感性92.4%，特异性87.1%）；对于尿频尿急伴发热的患者，立即进行尿常规和尿培养（阳性预测值85.3%）；对于长期不明原因发热（FUO），则按照13714规则安排检查：第1天血常规+CRP+PCT，第3天血培养×3套，第7天胸部CT+腹部超声，第14天考虑PETCT或骨髓活检。

对于鉴别诊断中的难点，我们建立了多学科会诊机制。例如，对于发热伴关节疼痛的患者，我们会同时邀请风湿免疫科和感染科专家会诊，通过联合检测RF、抗CCP抗体、HLAB27等指标，将类风湿关节炎、强直性脊柱炎与感染性关节炎的鉴别准确率提高了31.2%。

请各位同事在实际工作中注意收集典型病例，每月5日前将疑难病例资料提交至质控科，我们将定期组织病例讨论会。对于诊断不明确的发热患者，请严格按照上述三步法流程进行，必要时及时启动多学科会诊机制。

呼吸内科发热诊疗小组

2025年3月15日