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医院病历管理规范与细则

一、总则

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗工作的重要组成部分，也是医疗质量、学术水平、管理水平的综合反映。为规范我院病历管理工作，保证病历书写的真实性、完整性、规范性和及时性，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际，特制定本规范与细则。

本规范适用于我院所有医务人员以及参与病历形成、管理、使用的相关科室和人员。病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，实行统一领导、分级负责的管理制度。

二、病历的建立与书写

（一）病历建立

患者入院后，接诊医师应在规定时间内完成住院病历（或入院记录）的书写，为患者建立完整的病历档案。电子病历系统应确保患者信息唯一且准确关联。门（急）诊病历亦应规范建立，记录患者就诊的基本情况和诊疗经过。

（二）书写要求

1.及时性：各项记录应在规定时限内完成。首次病程记录应于患者入院后及时完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写，对于急危重症患者，应随时记录。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗及转归过程，严禁虚构、篡改或隐匿。记录者应对所记录内容的真实性负责。

3.完整性：病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告单等所有与诊疗相关的资料。

4.规范性：病历书写应使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外），字迹清晰、工整，语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语，避免使用俚语、俗语。电子病历录入应符合相关规范，录入者应进行身份标识并保留修改痕迹。

5.准确性：诊断名称、药物名称、剂量、用法、手术名称等关键信息必须准确无误。引用辅助检查结果时，应注明检查日期、机构及项目名称。

三、病历质量控制

（一）质控组织与职责

医院应设立病历质量管理委员会，由医务管理部门牵头，各临床科室、护理部、医技科室及质控部门共同参与，负责全院病历质量的监督、指导、检查与评估。各科室应成立本科室病历质控小组，由科主任或指定高年资医师负责，对本科室病历进行日常质控。

（二）质控环节

1.环节质控：医师在病历书写过程中应进行自我检查与修正；上级医师对下级医师书写的病历应及时审阅、修改并签名；科室质控小组定期或不定期对在架病历进行抽查，重点检查病历书写的及时性、完整性和规范性。

2.终末质控：患者出院后，病历应在规定时间内提交至病案管理部门。病案管理部门专职质控人员对病历进行终末质量检查，按照统一的评分标准进行评分，对不合格病历提出整改意见，并反馈给相关科室和个人。

（三）质控重点

重点监控核心制度的落实情况，如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等在病历中的体现；检查关键记录的完整性和规范性，如首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录等。

四、病历的归档与保管

（一）及时归档

患者出院或死亡后，主管医师应在规定时限内将完整的病历整理完毕，经科室质控合格后，移交病案管理部门。病案管理部门应认真核对，办理交接手续。

（二）规范存放

1.纸质病历应按照归档顺序整理装订成册，使用统一的病历封面和卷内目录，按年度、科室及病历号顺序存放于符合安全标准的病案库房。

2.病案库房应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等条件，配备必要的温湿度调控设备。

3.电子病历数据应进行定期备份，确保数据安全和可恢复性。备份介质应妥善保管，异地存放。

（三）保管期限

病历的保管期限按照国家相关规定执行。住院病历保存期限为患者最后一次出院后一定年限；门（急）诊病历的保存期限也应符合规定要求。超过保管期限的病历，应按照规定的程序进行鉴定和销毁，并做好销毁记录。

五、病历的借阅与复制

（一）借阅管理

1.院内借阅：因临床、教学、科研需要借阅病历者，须经医务管理部门或病案管理部门批准，履行借阅登记手续，明确借阅期限。借阅的病历不得带出规定的阅览场所，确需带出的须经严格审批。

2.院外借阅：公安、司法机关等因办案需要查阅、复制病历资料时，应出具单位介绍信和办案人员有效身份证明，经医务管理部门批准后，由病案管理部门协助办理。其他单位或个人一般不得借阅本院病历。

（二）复制规定

患者本人或其授权代理人、死亡患者近亲属或其授权代理人有权复制病历资料中的客观部分。复制时需提供有效身份证明及相关证明材料，经病案管理部门审核无误后，按照规定程序进行复制，并加盖病案管理部门证明章。复制病历可以收取工本费。

（三）借阅要求

借阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得丢失、损毁病历。借阅到期应及时归还，如需续借，须办理续