附件7 永安财险癌症特种药品费用医疗保险2021版条款.docxVIP

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永安财险癌症特种药品费用医疗保险2021版条款

在本保险条款中，“保险人”指永安财产保险股份有限公司，“本合同”指投保人、保险人之间订立的“永安财险癌症特种药品费用医疗保险2021版合同”。

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合同的订立

1.1

合同构成

本合同是投保人、保险人约定权利义务关系的协议，由保险条款、投保单或保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他有关约定书构成，其他书面或电子协议都是投保人与保险人之间订立本保险的构成部分。

1.2

1.3

合同成立

保险期间

投保人提出投保申请并经保险人同意承保，本合同成立。

本合同的保险期间为一年。具体起讫时间（北京时间）由投保人与保险人约定并在保险单中载明。

1.4

投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人或对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。团体投保时，被保险人不低于3人。

1.5

被保险人

凡首次投保时身体健康，年龄在65周岁（含）（见7.1）以下，常住中国境内（见7.2）的自然人，可作为被保险人。被保险人为婴儿的，投保时应当为出生满28日且已健康出院的婴儿。

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保险保障

2.1

保障计划

每一被保险人享有的保障、保险金额、赔付比例、免赔额、等待期等内容，由投保人、保险人约定，并在保险单中载明。

2.2

等待期

被保险人首次投保本保险时，自本合同生效日起30日（含第30日）为等待期。被保险人在等待期内，经医院（见7.3）专科医生（见7.4）初次确诊（见7.5）罹患本合同所定义的癌症（见7.6）（无论一种或多种），保险人不承担赔偿保险金的责任，但需向投保人无息退还所交保险费，同时本合同终止。

保险期间届满重新申请投保并经保险人同意的无等待期。

2.3

补偿原则

被保险人发生的癌症特种药品医疗费用，保险人按照被保险人该次支出的药品费用扣除其已从其他途径获得的药品费用后的余额进行赔偿。

从其他途径获得的药品费用包括社会基本医疗保险（见7.7）、公费医疗（见7.8）、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿。

2.4

保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患癌症，对于治疗该癌症发生的且同时满足以下条件的特种药品（以下简称“药品”，见8.药品清单）费用（以下简称“满足条件的药品费用”），保险人根据本合同“癌症特种药品费用医疗保险金计算方法”的约定赔偿癌症特种药品费用医疗保险金，累计赔偿金额以保险单载明的保险金额为上限，当达到保险单载明的保险金额时，保险责任终止。

保险期间届满时被保险人癌症治疗仍未结束的，保险人对被保险人继续承担赔偿癌症特种药品费用的责任，但最长不超过自初次确诊罹患癌症之日起一年时间。

满足条件的药品费用须同时符合以下要求：

（1）初次确诊罹患癌症后用于治疗癌症的药品处方（见7.9）是由医院专科医生开具的、且为被保险人当前治疗必需且合理（见7.10）的药品；

（2）初次确诊罹患癌症时间在保险期间内且在等待期后；

（3）用于治疗癌症的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单（见7.11）中的药品；

（4）用于治疗癌症的药品处方中所列明的药品是在医院或保险人指定或认可的药店（见7.12）购买的药品；

（5）在保险人指定或认可的药店购买的药品须符合本合同“2.5癌症药品处方审核及购药流程”的约定；

（6）每次的处方计量不超过1个月。

对不符合上述条件的药品费用保险人不承担赔偿癌症特种药品费用医疗保险金的责任。

2.5

癌症药品处方审核及购药流程

在本合同有效期内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患癌症，在该癌症的治疗过程中，根据医院专科医生开具的用于治疗该癌症的药品处方购药的，如果被保险人在就诊医院外购买药品处方中所列明的药品，且该药品属于本合同保险计划表中所列的药品清单，须按照以下流程进行购药申请、药品处方审核、药品自取、送药上门服务及援助赠药申请：

（1）购药申请

在保险人指定或认可的药店购买保险人指定的药品清单中的药品，必须先进行购药申请。

被保险人作为申请人向保险人提交癌症药品购药申请，并按照保险人的要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医院专科医生初次确诊罹患癌症的诊断证明（包含确诊日期）、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。

如果申请人未提交购药申请或者申请审核未通过，保险人不承担赔偿癌症特种药品费用医疗保险金的责任。

（2）药品处方审核

在保险人指定或认可的药店购买保险人指定的药品清单中的药品须进行药品处方审核。

保险人安排指定的第三方服务商（见7.13）对投保人进行药品处方审核。对于药品处方审核中，申请人授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料