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口腔根管治疗服务合同

甲方（患者）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________

法定代表人：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方有口腔根管治疗的需求，乙方具备提供相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，就口腔根管治疗服务事宜达成如下协议：

服务内容

1.乙方为甲方提供专业的口腔根管治疗服务，包括但不限于对患牙进行检查、诊断、制定治疗方案以及实施根管治疗操作等一系列与治疗直接相关的医疗行为。

2.治疗过程中，乙方应根据甲方患牙的实际情况，合理选用符合国家质量标准的医疗器械和填充材料，并向甲方详细说明所使用产品的名称、性能、价格等信息，在取得甲方同意后方可使用。

双方权利与义务

甲方权利与义务

1.权利

-有权了解乙方提供的口腔根管治疗服务的具体流程、治疗方案、预期效果以及可能存在的风险等详细信息。

-在治疗过程中，若发现乙方医护人员存在违规操作或其他不当行为，有权提出异议并要求改正。

-对乙方所使用的医疗器械、填充材料等有权要求查看产品合格证明文件，确保其安全性和质量。

2.义务

-向乙方如实告知自己的病史、过敏史、用药情况等与口腔根管治疗相关的个人信息，不得隐瞒重要信息，以免影响治疗效果或引发医疗风险。

-按照乙方的要求，配合进行各项检查和治疗操作，按时复诊。如因甲方自身原因未能按时复诊导致治疗延误或其他不良后果，由甲方自行承担责任。

-按照本合同约定的收费标准和支付方式，按时足额支付治疗费用。

乙方权利与义务

1.权利

-有权按照本合同约定向甲方收取相应的治疗费用。

-在为甲方提供治疗服务过程中，有权要求甲方配合完成必要的检查和操作。

2.义务

-乙方应严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理规章制度和诊疗护理规范，以专业、负责的态度为甲方提供口腔根管治疗服务。

-安排具备相应资质的医护人员为甲方进行治疗，确保治疗过程的安全性和有效性。

-在治疗前，向甲方充分说明治疗方案、预期效果、可能出现的并发症、风险及注意事项等，并以书面形式记录，由甲方签字确认。

-妥善保管甲方的病历资料等相关信息，严格遵守医疗信息保密制度，不得泄露甲方的隐私信息。

-治疗完成后，为甲方提供详细的术后注意事项和康复指导，并根据需要安排复诊时间。

治疗费用及支付方式

1.治疗费用：本次口腔根管治疗服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。此费用包含检查费、治疗费、医疗器械费、填充材料费等与本次治疗直接相关的所有费用。如在治疗过程中因甲方病情出现特殊情况，需要增加额外的治疗项目或使用特殊的医疗器械、材料，乙方应提前告知甲方，并经甲方书面同意后实施，新增费用由甲方另行支付，具体金额以实际发生为准。

2.支付方式

-支付时间：甲方应在签订本合同后，治疗开始前支付治疗费用的______%，即人民币______元（大写______元整）作为预付款；在治疗完成且甲方对治疗效果无异议后的______个工作日内，支付剩余的治疗费用人民币______元（大写______元整）。

-支付方式：甲方可选择以下方式之一进行支付：

-现金支付；

-银行转账，乙方银行账户信息如下：

-开户银行：__________________

-账户名称：__________________

-账号：__________________

-电子支付（微信支付、支付宝支付等）。

治疗效果及风险承担

1.治疗效果

-乙方承诺将尽最大努力为甲方提供优质的口腔根管治疗服务，达到行业内合理的治疗效果。但由于个体差异、病情复杂程度等多种因素，根管治疗的成功率并非100%，乙方不保证治疗后牙齿不会出现任何问题。

-若甲方在治疗后的合理观察期内（一般为______个月），出现与本次根管治疗直接相关的症状（如疼痛、肿胀等），乙方应免费为甲方进行复查和处理。经复查确定需要进一步治疗的，乙方应根据实际情况给予甲方适当的优惠。

2.风险承担

-甲方充分了解并自愿承担口腔根管治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于牙齿疼痛、肿胀、感染、根管治疗失败需重新治疗、牙齿折断、神经损伤等。因不可预见、不可避免的风险导致的不良后果，乙方不承担责任，但乙方应积极采取措施进行补救和处理。

-若因乙方违反法律法规、医疗卫生管理规章制度或诊疗护理规范等过错行为，导致甲方出现医疗损害后果，乙方应按照相关法律法规的规定承担相应的赔偿责任。

违约责任

1.若甲方未按照本合同约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支