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口腔急诊诊疗服务合同

甲方（患者或患者监护人）：

姓名：__________________性别：______身份证号：______________________

联系地址：______________________联系电话：______________________

乙方（口腔医疗机构）：

机构名称：______________________

医疗机构执业许可证登记号：______________________

地址：______________________联系电话：______________________

鉴于甲方有口腔急诊诊疗需求，乙方具备提供相应诊疗服务的资质和能力，双方经友好协商，就甲方接受乙方口腔急诊诊疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方在本合同有效期内，按照国家及行业相关标准和规范，为甲方提供口腔急诊诊疗服务，包括但不限于对急性牙痛、牙外伤、口腔颌面部软组织损伤等口腔急诊病症的诊断、治疗。

2.乙方应根据甲方的实际病情，制定合理的诊疗方案，并及时告知甲方方案内容、预期效果、可能存在的风险等信息，在取得甲方或其监护人明确同意后方可实施。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权要求乙方提供具备相应资质和经验的医护人员为其进行诊疗服务。

2.有权了解自身病情、诊疗方案、费用明细等相关信息。

3.应如实向乙方告知自己的病史、过敏史、用药情况等与病情相关的信息，如有隐瞒导致不良后果，自行承担责任。

4.应按照乙方的要求积极配合诊疗工作，按时接受检查、治疗，如有特殊情况无法按时就诊，需提前通知乙方。

5.按照本合同约定及时支付诊疗费用。

（二）乙方权利与义务

1.有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，有权根据甲方病情合理安排诊疗流程和时间。

2.按照法律法规、行业规范及本合同约定，为甲方提供专业、安全、有效的口腔急诊诊疗服务。

3.对甲方的病情和个人信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

4.应向甲方详细说明病情、诊疗方案、预期效果、可能存在的风险以及费用明细等信息，确保甲方充分理解并同意。

5.在诊疗过程中，如发现甲方病情出现变化或存在其他异常情况，应及时调整诊疗方案，并再次告知甲方相关情况。

三、诊疗费用及支付方式

1.诊疗费用根据甲方实际接受的诊疗项目和服务，按照乙方公布的收费标准计算。乙方应在实施具体诊疗项目前，向甲方明确告知该项目的费用金额。

2.甲方应在诊疗服务结束后，按照乙方的收费通知及时支付费用。支付方式可选择现金、银行卡、微信、支付宝等乙方认可的支付方式。

3.如甲方对诊疗费用有异议，应在支付前与乙方进行沟通协商。经双方核实确认后，按照协商结果进行处理。

四、医疗风险与责任承担

1.乙方将尽最大努力为甲方提供优质的诊疗服务，但由于口腔急诊病情的复杂性、个体差异以及医学科学的局限性，可能会出现一些无法预见或难以避免的并发症、不良反应等情况。乙方在诊疗前已向甲方充分说明可能存在的风险，甲方表示理解并愿意承担相应风险。

2.若因乙方医护人员违反法律法规、诊疗规范等过错行为导致甲方人身损害，乙方应承担相应的法律责任，包括但不限于医疗损害赔偿等费用。乙方应积极配合甲方处理相关事宜，包括协助甲方进行医疗事故鉴定、提供相关病历资料等。

3.若因甲方自身原因（如隐瞒病史、不配合诊疗、不遵守医嘱等）导致诊疗效果不佳或出现不良后果，乙方不承担责任。

五、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定按时支付诊疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停后续诊疗服务，并通过合法途径追讨费用。

2.若乙方未按照本合同约定为甲方提供诊疗服务，或因乙方过错导致甲方人身损害等违约行为，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。

六、争议解决

本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至本次口腔急诊诊疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日终止。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：__________________

日期：______年______月______日

乙方（盖章）：______________________

法定代表人或授权代表（签字）：__________________

日期：______年______月______日