口腔牙周治疗服务协议.docVIP

口腔牙周治疗服务协议

甲方（患者）：

姓名：____________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（口腔医疗机构）：

机构名称：________________

营业执照注册号：________________

法定代表人：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方有口腔牙周治疗需求，乙方具备提供相关治疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就乙方为甲方提供口腔牙周治疗服务事宜达成如下协议：

一、治疗服务内容

1.乙方将为甲方提供全面的口腔牙周检查，包括但不限于牙龈状况、牙周袋深度、牙槽骨高度等检查项目，以准确评估甲方的牙周病情。

2.根据检查结果，乙方为甲方制定个性化的口腔牙周治疗方案，治疗方案应详细列出治疗项目、治疗步骤、预期效果及治疗周期等内容，并在实施治疗前向甲方充分说明，经甲方书面同意后方可开展治疗。

3.乙方提供的口腔牙周治疗服务项目可能包括但不限于龈上洁治、龈下刮治、根面平整、牙周手术等，具体以双方确认的治疗方案为准。

二、治疗费用及支付方式

1.双方确认本次口腔牙周治疗的总费用为人民币______元（大写：______元整）。此费用包含乙方为甲方提供治疗服务所需的诊疗费、治疗费、药品费、医疗器械费等所有相关费用，但不包括因甲方病情特殊或治疗过程中出现意外情况而产生的额外费用。

2.甲方应在签订本协议之日向乙方支付治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）；在完成全部治疗服务且甲方对治疗效果无异议后的______个工作日内，甲方支付剩余治疗费用，即人民币______元（大写：______元整）。

3.如因甲方病情变化或其他合理原因导致治疗费用增加，乙方应提前告知甲方增加的费用明细及原因，经甲方书面同意后，甲方应按照乙方要求支付增加的费用。如甲方不同意增加费用，导致治疗无法继续进行，乙方不承担任何责任，但应退还甲方已支付的费用（扣除已完成治疗项目对应的费用）。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.甲方有权了解治疗方案的详细内容、治疗风险、预期效果等信息，乙方应如实向甲方介绍和解释。

2.甲方有权要求乙方提供具备相应资质和经验的医护人员为其进行治疗服务。若甲方对乙方安排的医护人员不满意，有权向乙方提出更换要求，乙方应在合理时间内予以处理。

3.甲方应按照乙方的要求，在治疗前如实告知乙方自己的病史、过敏史、用药情况等相关信息，如因甲方隐瞒或提供虚假信息导致治疗过程中出现不良后果，甲方应自行承担全部责任。

4.甲方应积极配合乙方的治疗工作，按时到乙方处接受治疗，遵守乙方的诊疗秩序和相关规定。如因甲方自身原因未能按时接受治疗，导致治疗延误或影响治疗效果，乙方不承担责任。

5.甲方应按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，如逾期支付，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗服务，并有权解除本协议，同时甲方应承担乙方因解除协议而遭受的全部损失。

（二）乙方权利与义务

1.乙方有权按照本协议约定收取治疗费用。

2.乙方应按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为甲方提供专业、安全、有效的口腔牙周治疗服务。

3.乙方应在治疗过程中密切关注甲方的身体状况，如发现异常情况应及时采取相应的治疗措施，并告知甲方。

4.乙方应为甲方建立完整的病历档案，妥善保管甲方的诊疗资料，保护甲方的隐私信息。未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的个人信息和诊疗资料。

5.乙方应向甲方提供治疗后的注意事项和康复建议，并按照约定为甲方提供必要的回访服务。如因乙方未履行上述义务导致甲方治疗效果不佳或出现其他问题，乙方应承担相应的责任。

四、治疗风险与责任承担

1.乙方应在治疗前向甲方充分说明口腔牙周治疗可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、疼痛、牙齿松动、治疗效果不理想等，并由甲方签署《治疗风险知情同意书》。

2.如因乙方的过错导致治疗过程中出现医疗事故或其他损害后果，乙方应按照国家相关法律法规承担相应的赔偿责任。乙方应积极采取措施，减少损害后果的发生，并及时告知甲方相关情况。

3.如因不可抗力、甲方自身特殊体质或其他不可预见、不可避免的原因导致治疗过程中出现意外情况或不良后果，乙方不承担责任，但应尽最大努力采取措施进行救治和处理，并及时通知甲方。

五、保密条款

1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。