快速康复外科理论的产生、发展与现状.pdfVIP

Fasttracksurgery:产生、发展与现状

210048南京江北人民医院胃肠外科蒋勇敢

应激是应用于生理学和神经内分泌学领域的一个术语，用来指那些引起机体

失衡从而威胁內稳态的外力或因素，应激源可以是机体损伤、机能失调或生物化

学变化，也可以是情感因素。从创伤到发现创伤后机体分解代谢增加，从机体分

解代谢增加到发现机体相关炎症因子及激素水平升高，人们终于认识到应激反应

是下丘脑－垂体－肾上腺系统对应激源作出的一种全身性的神经内分泌代谢反

应，这种反应常引起机体器官功能障碍、免疫力低下及分解代谢增加[1]，导致

并发症发生率增加，术后康复期延长，从而出现住院日延长及医疗费用增加。

上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，

为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度

（prospectivepaymentsystem）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic

relatedgroups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使

医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院[2,3]。于是美国的外科

医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，

减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩

短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没

有增加。根据DimitrisJ.Nikas[4]报告的数据，在美国同为单支冠脉搭桥手术，

1993年前采用传统模式治疗，患者平均住院日为8.2天，每例患者平均费用支

出为18,476美元；后采用加速康复模式治疗，平均住院日缩短为6天，平均费

用支出到1994年降至12,427美元。

欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案

（multimodalrehabilitationprogram），自1990s初兴起，至1990s末逐步成

熟，现在被通称为快速康复外科（Fasttracksurgery）[5],其内涵为：将维护

患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手

段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从

而大大缩短患者完全康复所需的时间[6]。这些综合措施包括：术前不采取严格

禁食及肠道准备，术前2小时可进糖水；最优化的麻醉和术后镇痛技术，尽量少

用阿片类镇痛药；外科微创技术；不常规放置鼻胃管、引流管或其他导管；控制

输液；针对应激反应的药物调理；鼓励术后早期下床活动、早期经口进食或肠內

营养[7]。衡量加速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发

生率、住院费用及30天内的再入院率。

快速康复外科理念最初由美国Krohn医生及其同事率先在心脏外科冠脉搭

桥手术患者中应用[8]，后来得到同国Engelman等同行的推广[9]。加拿大的

MichaelC.Moon及其同事的对照研究充分证明了快速康复治疗模式在冠状动脉

搭桥手术中的安全性和有效性[10]。随着加速康复外科理论的成熟，该理念与理

论后来被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科，普通外科手术中以

结肠切除和疝修补手术研究应用最多。丹麦的SteenMøiniche[11]于1995年报

告了17例平均年龄为69岁的结肠手术病人术后采取平衡镇痛、早期口服饮食及

鼓励活动等措施，术后平均住院日为5天；如果采取腹腔镜辅助的结肠切除联合

相同的术后康复措施，则术后住院日可缩短至2-3天[12]；在2000年丹麦同一

家医院的LindaBasse[13]发表的一项前瞻性研究成果表明，60例平均年龄70

岁的开腹结肠手术患者（其中ASAⅢ-Ⅳ20例）采用加速康复模式治疗，术后

1

2天出院者32例，术后3天出院者13例,术后4天出院者7例，总的平均住院

日为3天；2006年仍为丹麦同一家医院的D.H.