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全膝关节置换术后的护理（2024年骨科加速康复临床指南）

文档摘要：

本文系统性阐述全膝关节置换术后的全程化护理方案，深度融合加速康复外科理念。

内容基于《中国髋膝关节置换术加速康复围术期管理指南（2024）》，详细解析术后急性期管理与中长期康复两大阶段。涵盖疼痛管理与肿胀控制、并发症的预见性防护、基于循证的阶梯式功能锻炼以及出院后延续性护理。

文章辅以康复流程图、并发症预警表及典型案例，旨在确保护理措施的标准化与个性化，最大程度提升手术疗效，助力患者安全、快速地重返正常生活。

第一章：

全膝关节置换术概述——重塑“膝”望的旅程

全膝关节置换术是通过使用人工假体替换病变的膝关节面，从而解除疼痛、矫正畸形、改善功能的一种成熟手术。

主要用于治疗终末期膝骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病。

术后护理的核心价值：

手术的成功，一半依赖于精湛的外科技术，另一半则取决于系统、科学、耐心的术后护理与康复。护理质量直接关系到患者关节功能的恢复程度、并发症的发生率以及远期满意度。

第二章：

全周期护理方案——从手术室到回归家庭

TKA术后的护理是一个连续的、动态调整的过程，其核心护理路径遵循一个完整的、环环相扣的循环，可概括为以下流程图所示：

第一阶段：术后急性期管理（住院期间：术后0—3天）

此阶段目标是生命体征平稳、疼痛可控、预防早期并发症。

1.术后即时监护与体位管理：

监护：返回病房后，严密监测生命体征、意识状态、患肢感觉运动及切口渗血情况。

体位：患肢予以伸直位抬高，可在膝下垫软枕，但避免长时间屈膝。同时，保持外展中立位，防止假体脱位。

冷疗：使用医用冰袋局部冷敷，每次20—30分钟，每日4—6次，能有效减轻肿胀和疼痛。

2.疼痛管理——ERAS的核心：

多模式镇痛：联合使用非甾体抗炎药（如塞来昔布）、阿片类药物（如曲马多）以及周围神经阻滞（收肌管阻滞）。

超前镇痛：在疼痛出现前或康复锻炼前，提前使用镇痛药物。

非药物镇痛：倾听患者主诉，通过沟通、音乐、放松训练等方式分散注意力。

3.并发症的预见性护理：

深静脉血栓（DVT）——最危险的并发症：

预防措施：术后遵医嘱使用抗凝药物（如利伐沙班）；指导患者进行踝泵运动（至关重要！）；使用间歇性充气加压装置。

观察要点：警惕患肢出现不明原因的肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛），一旦发现立即报告。

感染：

保持切口敷料清洁干燥，观察有无红、肿、热、痛及渗液。

遵医嘱预防性使用抗生素。

神经血管损伤：

定期评估患肢足背动脉搏动、皮温、颜色、感觉及活动。

第二阶段：功能康复期护理（住院后期至出院后3个月）

此阶段是关节功能恢复的黄金时期，护理重点从“防”转向“促”。

1.分阶段康复锻炼指导：

早期（术后1—3天）：

踝泵运动：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，每分钟5—10次，每日至少500次。这是“生命的运动”。

股四头肌等长收缩：用力绷紧大腿前侧肌肉，保持5—10秒后放松。

直腿抬高：伸直膝关节，缓慢抬高患肢，维持5—10秒后缓慢放下。

中期（术后4天—2周）：

持续被动运动（CPM）机锻炼：在医生指导下进行，角度由小到大，循序渐进。

主动膝关节屈伸活动：坐于床缘，主动屈伸膝关节。

助行器辅助下地行走：在医护人员指导下，由不负重→部分负重→完全负重逐步过渡。

后期（术后2周—3个月）：

加强屈伸膝角度训练，目标屈膝≥120°，伸膝达到0°。

进行上下楼梯训练、平衡训练和耐力训练。

2.日常生活活动（ADL）指导：

穿衣：先穿患肢，后穿健肢；先脱健肢，后脱患肢。

如厕：使用坐便器增高器，避免下蹲过深。

拾物：使用长柄夹或拾物器，避免弯腰。

第三阶段：长期家庭护理与随访（出院后）

1.出院健康教育：

延续性锻炼：制定家庭康复计划，强调“持之以恒”的重要性。

环境安全：清除家中障碍物，铺设防滑地毯，保证照明，预防跌倒。

生活方式：控制体重，减轻关节负荷；避免跳跃、奔跑等剧烈运动。

预警症状：告知患者出现以下情况需立即返院：切口红肿流脓、患肢突发肿胀疼痛、关节弹响伴交锁、体温超过38.5℃。

2.定期随访：

术后1、3、6、12个月需返院复查，拍摄X光片，评估假体位置及骨长入情况。

第三章：并发症的预警与处理——防患于未然

并发症

预防措施

临床表现（预警信号）

护理与处理

深静脉血栓

（DVT）

抗凝、踝泵运动、加压装置。

单侧小腿肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征阳性。

立即制动，报告医生，行血管超声检查，调整抗凝方案。

假体周围感染

无菌操作，预防性抗生素。

切口持续红肿、渗液、愈合不良；静息痛、发热。

严格伤口护理，细菌培养，可能需要清创手术。

关节僵硬

早期、规范、坚持功能锻炼。

膝关节屈曲和/或伸展活动度受限。

加强CPM和主动锻炼，手法松解，必要时麻醉下松解。

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