OT康复治疗SOAP记录模板.docxVIP

在作业治疗（OccupationalTherapy,OT）的临床实践中，一份规范、详实且具有逻辑性的记录不仅是医疗文书的基本要求，更是治疗师临床思维过程的体现，是团队协作与疗效追踪的重要依据。SOAP记录法，以其结构化的框架和对临床思维的引导，成为了包括OT在内的诸多康复专业领域广泛采用的记录范式。下面，我将结合OT的专业特点，谈谈SOAP记录的撰写要点，并提供一个实用的模板参考。

SOAP记录的核心要素与撰写思路

SOAP代表了记录的四个主要部分：主观资料（Subjective）、客观资料（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。这四个部分并非孤立存在，而是一个有机整体，反映了治疗师从收集信息、分析判断到制定方案的完整临床决策过程。

一、主观资料（Subjective-S）

主观资料是患者（或其家属、照护者）对于自身状况的描述和感受。在OT视角下，这部分不仅包括患者的主诉不适，更重要的是了解其功能障碍对日常生活、工作、学习及社会参与带来的影响，以及患者的期望、目标和关注点。

*记录要点：

*患者陈述：准确记录患者对当前功能状态的描述，例如“我今天觉得右手比昨天有力气一点，但还是拧不开瓶盖”或“我最想能自己穿衣服，不用麻烦家人”。尽可能使用患者的原话，必要时进行概括。

*功能影响：患者认为其功能问题对哪些日常活动造成了困扰，程度如何。例如“因为手不灵活，做饭变得很困难，尤其是切菜的时候”。

*情绪与期望：患者对康复的信心、情绪状态以及希望达到的具体目标。例如“我希望下个月能恢复到可以自己开车上班”。

*相关病史更新：如果患者提及与当前治疗相关的既往史变化或新出现的健康问题，也应记录。

二、客观资料（Objective-O）

客观资料是治疗师通过观察、检查、评估等手段获得的事实性信息，是可测量、可验证的。这部分需要治疗师保持客观中立，避免加入个人主观判断。

*记录要点：

*治疗师观察：患者的精神状态、情绪表现、姿势、步态（如适用）、对指令的反应等。

*评估结果：详细记录所使用的标准化评估工具名称及主要发现（避免仅记录分数，更要描述功能表现），或非标准化评估的具体过程和患者表现。例如“使用XX量表评估，患者在XX方面表现为XX水平，具体表现为……”或“观察患者进行穿衣活动，其在穿套头衫时，患侧上肢难以完成袖口穿过动作，需辅助……”。

*治疗干预过程与患者反应：若为治疗过程记录，需描述治疗师实施的具体干预措施、患者在治疗中的表现（主动参与度、配合度、耐受情况、技能掌握程度等）。例如“今日进行了患侧上肢负重训练及滚筒作业活动。患者在0度到30度范围内能保持患侧上肢负重约数分钟，滚筒作业时可完成前向及侧向推动，患手抓握滚筒稳定性较前改善。”

*辅助工具/环境调整的使用情况：患者是否使用了辅助器具，以及使用的效果如何；环境调整对患者功能表现的影响。

三、评估（Assessment-A）

评估是SOAP记录的灵魂，是治疗师基于主观和客观资料进行临床分析、综合判断的过程。它体现了治疗师的专业水准，是连接资料与治疗计划的桥梁。

*记录要点：

*功能状况分析：结合S和O，对患者当前的功能strengths（优势）和weaknesses（不足）进行分析。明确患者在哪些方面存在功能障碍，障碍的程度，以及这些障碍的原因可能是什么（从生物力学、神经发育、认知心理、环境等多方面考虑）。

*治疗反应与进展：评估患者对既往或本次治疗的反应，与上次评估相比，患者在哪些方面有进步，哪些方面仍无明显改善，分析可能的原因。

*问题总结：提炼出当前影响患者作业表现和生活质量的关键问题点。

*目标相关性：判断患者目前的状况与既定治疗目标之间的差距。

例如，可以这样表述：“患者今日主观感觉右手力量略有提升，这与客观观察到的患侧上肢负重能力及抓握滚筒稳定性改善相符。目前主要功能障碍仍集中在患侧上肢的选择性运动控制及手部精细动作方面，导致其在完成如拧瓶盖、扣纽扣等日常生活动作时仍有困难。患者主动参与治疗的积极性较高，对康复有一定信心，这是有利因素。”

四、计划（Plan-P）

计划是基于评估结果，为患者制定的下一步治疗方案和预期目标。计划应具有针对性、可行性和可衡量性。

*记录要点：

*短期目标：设定在未来数天或下次治疗前期望患者达到的具体、可测量的功能目标。

*治疗措施：详细列出为达到目标将采取的具体治疗方法、技术和活动。包括：

*选择的治疗性作业活动、运动疗法、认知训练等。

*辅助器具的推荐、制作与训练（如适用）。

*环境改造建议（如适用）。

*家庭作业指导。

*治疗频率与时长：明确