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危重症患者镇静镇痛用药考点

在危重症医学领域，对患者实施科学合理的镇静镇痛治疗，是保障患者安全、提升治疗质量的核心环节之一。这不仅关乎患者的舒适度与尊严，更直接影响治疗效果、并发症发生率及远期预后。由于危重症患者病情复杂多变，个体差异显著，镇静镇痛治疗的决策与管理充满挑战，因此成为临床实践与考核的重点及难点。本文将围绕危重症患者镇静镇痛用药的核心考点进行深入剖析，旨在为临床实践提供专业参考。

一、镇静镇痛的目的与意义：不仅仅是“舒服”

对危重症患者进行镇静镇痛，其根本目的在于减轻或消除患者的疼痛、焦虑、躁动乃至谵妄，降低机体的代谢需求和氧耗，减少交感神经系统过度激活带来的损害。更深层次的意义在于：为器官功能保护创造有利的内环境，促进患者与呼吸机等生命支持设备的协调，提高诊疗操作的依从性与安全性，并为患者提供必要的睡眠周期保障，促进身心康复。忽视或不当的镇静镇痛，可能导致患者出现不必要的痛苦记忆、增加意外拔管风险、诱发或加重器官功能障碍，甚至引发慢性疼痛或创伤后应激障碍（PTSD）。

二、基本原则：策略先行，个体化为本

在启动镇静镇痛治疗前，必须明确治疗目标，并遵循以下基本原则：

1.镇痛优先，适度镇静：疼痛是导致危重症患者不适和躁动的最常见原因。因此，镇痛治疗应优先于镇静治疗。在有效镇痛的基础上，若患者仍存在焦虑、躁动或人机对抗，再考虑启动或调整镇静治疗。避免为追求“安静”而忽视疼痛的根本控制。

2.目标导向，最小化镇静：应根据患者的临床情况（如疾病严重程度、治疗需求、器官功能状态）设定明确的镇静目标（如RASS评分-2至0分），并以此为基准调整药物剂量，力求在满足治疗需求的前提下，维持尽可能浅的镇静深度，以减少过度镇静相关并发症，如呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、谵妄等，并促进患者早期活动与康复。

3.动态评估，个体化调整：不存在“一刀切”的镇静镇痛方案。需结合患者的年龄、基础疾病、肝肾功能、药物敏感性及耐受性等因素综合考量。治疗过程中，应持续、动态地评估患者的疼痛与镇静水平，并根据评估结果及时调整药物种类和剂量，实现个体化精准治疗。

4.多模式镇痛，优化联合用药：提倡采用非阿片类镇痛药、阿片类镇痛药、甚至辅助镇痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）等多模式联合镇痛策略，以达到更好的镇痛效果，同时减少单一药物的剂量和不良反应。

5.关注人文，重视沟通：在条件允许时，向患者解释治疗目的和可能的感受，争取患者的理解与配合。对于无法有效沟通的患者，更应依赖客观评估工具和细致观察。

三、常用药物及选择策略：熟悉特性，精准施策

危重症患者镇静镇痛药物的选择，需综合评估药物的起效速度、作用持续时间、对呼吸循环的影响、代谢途径、蓄积风险及价格等因素。

（一）镇痛药物：解除痛苦的基石

1.阿片类镇痛药：是危重症患者中最常用的镇痛药物。

*吗啡：经典阿片类药物，镇痛效果强。但其代谢产物（如吗啡-6-葡萄糖苷酸）具有活性且经肾脏排泄，肾功能不全患者易蓄积，可能延长作用时间并增加呼吸抑制风险。在危重症患者中，因其清除半衰期的不确定性，需谨慎使用，尤其在肾功能障碍时。

*芬太尼：脂溶性高，起效快，作用时间相对较短（相较于吗啡），对血流动力学影响较小，无活性代谢产物，适用于血流动力学不稳定、肝肾功能不全患者的短期镇痛或操作前镇痛。但大剂量或长时间使用可能因再分布导致延迟性呼吸抑制。

*瑞芬太尼：超短效阿片类药物，起效迅速，作用时间极短，主要经血浆和组织酯酶代谢，不依赖肝肾功能，停药后苏醒快，可控性好。特别适用于需要快速调整镇痛深度的情况，如短小操作、人机对抗的快速处理或作为持续输注的基础镇痛。但其代谢快，停药后镇痛效应迅速消失，需及时衔接其他镇痛方案，且可能引起剂量依赖性心动过缓和低血压。

*舒芬太尼：镇痛效价是吗啡的数十倍，作用时间较芬太尼长，呼吸抑制和血流动力学影响相对较轻。常用于需要较长时间强效镇痛的患者。

2.非阿片类镇痛药：

*对乙酰氨基酚（扑热息痛）：具有解热镇痛作用，无抗炎作用，对胃肠道和血小板影响小。可作为轻中度疼痛的基础用药或联合用药，以减少阿片类药物用量。但需注意其肝脏毒性，每日最大剂量有严格限制，尤其在肝功能不全或营养不良患者中。

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：如氟比洛芬酯、酮咯酸等，通过抑制环氧化酶（COX）发挥抗炎镇痛作用。镇痛效果较强，可减少阿片类药物用量。但因其可能导致胃肠道损伤、肾功能损害、血小板功能抑制等风险，在危重症患者中使用需严格评估获益与风险，尤其对于容量不足、肾功能不全、凝血功能障碍或消化道溃疡病史患者应慎用或禁用。

（二）镇静药物：营造平稳的治疗环境

1.苯二氮?类：

*咪达唑仑：水溶性苯二氮?类药物，起效快，作用时间较短（相较于地西泮），具