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药物过敏门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[患者职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日具体时间]

记录日期：[具体年月日具体时间]

病史陈述者：患者本人（若不是本人需说明关系）

可靠程度：可靠

主诉

全身皮疹伴瘙痒[X]天，加重伴呼吸困难[X]小时。

现病史

患者于[具体日期]因“[具体疾病名称]”在当地诊所就诊，遵医嘱口服“[具体药物名称及剂量]”，服药后约[X]小时，自觉全身皮肤瘙痒，随即出现散在红色皮疹，以躯干及四肢近端为著，皮疹大小不等，部分融合成片，呈斑片状、风团样改变，无发热、腹痛、腹泻等不适，未予重视及特殊处理。

近[X]天来，皮疹逐渐增多，瘙痒症状持续不缓解，且于[具体时间]前突发呼吸困难，呈进行性加重，伴胸闷、气促，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛。为求进一步诊治，急来我院就诊，门诊以“药物过敏”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

一般情况：急性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤可见散在分布的红色斑丘疹、风团，部分融合成片，以躯干及四肢近端为著，边界不清，压之褪色，皮肤划痕征阳性。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，口腔黏膜未见皮疹及溃疡，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

肺部：呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。

血气分析：pH[X]，二氧化碳分压[X]mmHg，氧分压[X]mmHg，碳酸氢根[X]mmol/L，剩余碱[X]mmol/L。

过敏原检测：[具体药物名称]阳性。

初步诊断

1.药物过敏

2.过敏性哮喘待排

诊断依据

1.病史：有明确的用药史，服药后出现全身皮疹伴瘙痒，随后出现呼吸困难等症状。

2.临床表现：全身皮肤可见散在分布的红色斑丘疹、风团，部分融合成片，皮肤划痕征阳性，呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。

3.实验室检查：嗜酸性粒细胞百分比升高，过敏原检测提示[具体药物名称]阳性。

鉴别诊断

1.急性荨麻疹：多由食物、药物、感染等因素引起，起病急，皮肤出现大小不等的风团，瘙痒剧烈，可伴有腹痛、腹泻等症状，但一般无呼吸困难等呼吸道症状，该患者有呼吸困难表现，故可与之鉴别。

2.过敏性紫癜：好发于儿童及青少年，主要表现为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、血尿等，皮肤紫癜多为对称性分布，