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2025年度中医病历书写基本规范培训考试试卷（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.中医病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、（）。

A.系统

B.规范

C.清晰

D.全面

答案：B

解析：根据《中医病历书写基本规范》，中医病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.门诊病历书写中，首次就诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和（）等。

A.医师签名

B.用药剂量

C.检查项目

D.随诊要求

答案：A

解析：首次就诊病历记录需有医师签名，以明确责任，其他选项虽在病历中可能涉及，但不是首次就诊病历记录必须包含的特定要素。

3.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的（）。

A.美观要求

B.格式要求

C.安全要求

D.法律要求

答案：C

解析：计算机打印的病历要符合病历保存的安全要求，确保病历信息的完整、可追溯和保密性等。

4.中医诊断包括（）和疾病诊断。

A.证候诊断

B.症状诊断

C.体征诊断

D.辨证诊断

答案：A

解析：中医诊断包括证候诊断和疾病诊断，这是中医诊断的两个重要方面。

5.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，这是保证医疗信息及时准确记录的要求。

6.病程记录的时间应当具体到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时

答案：D

解析：病程记录的时间要求具体到时，以便准确反映病情变化和医疗措施的实施时间。

7.首次病程记录的内容不包括（）。

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

答案：D

解析：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，上级医师查房意见一般在后续病程记录中体现。

8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：病危患者病情变化快，应随时书写病程记录，每天至少1次。

9.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

10.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和（）等。

A.诊疗意见

B.检查项目

C.用药剂量

D.护理要求

答案：A

解析：科主任或副主任医师以上职称医师查房记录应包括对病情的分析和诊疗意见。

11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：C

解析：因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。

12.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、（）等。

A.患者签名

B.家属签名

C.医师签名

D.以上都是

答案：D

解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称等，还需要患者、家属及医师签名。

13.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、（）和患者签署意见并签名、医师签名等。

A.输血不良反应

B.输血风险

C.输血费用

D.输血时间

答案：B

解析：输血治疗知情同意书需告知患者输血风险等内容。

14.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）小时内书写。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后1小时内书写。

15.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会