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西医诊疗服务协议

甲方（患者或患者监护人）：

姓名：____________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于甲方有接受西医诊疗服务的需求，乙方具备提供相关诊疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就西医诊疗服务事宜达成如下协议：

一、诊疗服务内容

1.乙方将按照医学常规和专业规范，为甲方提供全面的西医诊疗服务，包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、手术治疗（如有）、检查检验等服务。具体的诊疗项目将根据甲方的病情和实际需要确定，并在每次诊疗前向甲方或其监护人详细说明。

2.乙方应安排具备相应资质和经验的医务人员为甲方提供诊疗服务，并确保医务人员严格遵守医疗操作规程和职业道德规范。

二、费用及支付方式

1.费用：甲方应按照乙方的收费标准支付诊疗服务费用。乙方应在提供诊疗服务前，向甲方或其监护人明确告知各项诊疗项目的收费标准及预计总费用。如在诊疗过程中需要增加额外的诊疗项目或费用，乙方应提前征得甲方或其监护人的书面同意。

2.支付方式：甲方应在诊疗服务完成后，按照乙方指定的时间和方式支付费用。支付方式包括现金、银行卡、微信、支付宝等乙方认可的支付方式。如甲方对费用有异议，应在支付前与乙方进行沟通协商，协商一致后再行支付。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权了解自身病情、诊疗方案、治疗风险及预后情况等相关信息。乙方应如实向甲方或其监护人进行详细说明，并解答疑问。

-有权要求乙方保护其个人隐私，包括病情、病历资料等信息。

-对乙方提供的诊疗服务质量有监督和提出合理意见的权利。

2.义务

-向乙方如实提供个人基本信息、既往病史、过敏史等与诊疗相关的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。因甲方提供不实信息导致的诊疗风险和不良后果，由甲方自行承担责任。

-按照乙方的要求配合进行各项检查、检验及治疗，遵守乙方的诊疗秩序和规章制度。

-按照本协议约定及时支付诊疗服务费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供与诊疗相关的信息，有权根据甲方的病情和诊疗需要合理安排诊疗项目和时间。

-按照本协议约定收取诊疗服务费用。

2.义务

-按照医学常规和专业规范为甲方提供优质、安全的诊疗服务，尽最大努力保障甲方的健康权益。

-向甲方或其监护人详细说明病情、诊疗方案、治疗风险及预后情况等相关信息，并解答疑问。未经甲方或其监护人书面同意，不得擅自更改诊疗方案。

-妥善保管甲方的病历资料和个人隐私信息，不得泄露给无关第三方。因乙方原因导致甲方隐私泄露的，乙方应承担相应的法律责任。

-对甲方在诊疗过程中出现的突发情况及时进行救治和处理，并向甲方或其监护人说明情况。

四、医疗风险及责任承担

1.西医诊疗过程中可能存在一定的风险，如治疗效果不理想、出现并发症、药物不良反应等。乙方应在诊疗前向甲方或其监护人充分说明可能存在的医疗风险，并取得书面同意。如因不可抗力或现有医学技术无法预见、无法避免、无法克服的原因导致医疗风险发生，乙方不承担责任，但应积极采取措施进行救治和处理。

2.如因乙方医务人员的过错导致医疗事故或医疗损害发生，乙方应按照《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定，承担相应的法律责任和赔偿责任。乙方应积极配合甲方进行医疗事故鉴定和处理，并按照鉴定结果和法律规定进行赔偿。

3.如因甲方自身原因（如不配合治疗、隐瞒病情、不按时服药等）导致医疗风险发生或治疗效果不理想，甲方自行承担责任。

五、协议变更与解除

1.协议变更：在诊疗过程中，如因甲方病情变化或其他合理原因需要变更诊疗方案或本协议的其他内容，双方应协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.协议解除：

-如甲方或乙方违反本协议约定，严重影响对方权益，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

-因不可抗力等不可预见、不可避免、不可克服的原因导致本协议无法继续履行的，双方可以协商解除本协议，互不承担责任。

六、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定支付诊疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停诊疗服务，并采取法律手段追讨费用。

2.若乙方未按照本协议约定为甲方提供诊疗服务或违反相关法律法规和医疗规范，导致甲方受到损害的，乙方应按照法律规定承担相应的赔偿责任。

3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

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