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建设工程安全防护、文明施工措施费执行情况自查表

工程名称

工程地址

建筑面积：m2

工作量:万元

报建编号:

建设单位

招标代理单位

总承包

单位

资质

等级

项目

经理

手机

监理

单位

资质

等级

总监

手机

承发包类别

公开招标□邀请招标□直接发包□

中标通知书

备案日期

报监

日期

开工

日期

中标通知书

备案单位

受监站

序号

检查内容

责任单位

检查结果

情况说明

1

直接发包的工程是否按规定向招标部门进行《安全防护、文明施工措施费》的备案、见证

建

设

单

位

是□否□

有□无□

2

是否按约定时间节点预付《安全防护、文明施工措施费》

是□否□

3

《安全防护、文明施工措施费》支付是否规范？有无支付凭证？

是□否□

有□无□

4

《安全防护、文明施工措施费》是否单列？是否留存现场？

总

包

单

位

单列：

是□否□

留存：

是□否□

5

直接发包的工程在施工现场是否留有备案表

是□否□

6

总包单位是否有《安全防护、文明施工措施费》计划

是□否□

序号

检查内容

责任单位

检查结果

情况说明

7

《安全防护、文明施工措施费》的拨付、使用情况(查台帐

、单据、折算凭证等）

总

包

单

位

是□否□

8

监理单位是否按规定对《安全防护、文明施工措施费》进行审查

监

理

单

位

是□否□

9

监理单位督促总包单位落实费用并进行鉴证

是□否□

建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查总结

建设单位

盖章

(章)

年月日

总承包单

位盖章

（章)

年月日

监理单

位盖章

（章）

年月日