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医疗机构电子病历管理应用规范

电子病历作为现代医疗服务体系的核心组成部分，其规范化管理与应用直接关系到医疗质量、医疗安全、医疗效率的提升，以及患者合法权益的保障。本规范旨在为医疗机构电子病历的全生命周期管理提供系统性指导，确保电子病历的创建、使用、存储、共享和归档等各个环节均符合相关法律法规要求及行业最佳实践，从而充分发挥电子病历在临床决策支持、医疗质量管理、公共卫生服务和医学科研教学中的重要作用。

一、基本原则

电子病历管理应用应严格遵循以下基本原则，这些原则是确保电子病历系统有效运行和持续改进的基石。

1.以患者为中心原则：电子病历的构建与应用应以保障患者健康权益为出发点，确保患者信息的准确、完整，便于临床医护人员为患者提供连续、优质的医疗服务，并支持患者便捷获取本人健康信息。

2.真实性与完整性原则：电子病历记录的内容必须客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的病情变化和诊疗过程。任何修改、补充都应遵循规范流程并保留痕迹，严禁虚构、篡改或隐匿病历内容。

3.安全与保密原则：电子病历包含大量患者隐私信息，必须将信息安全与隐私保护置于首位。应采取严格的技术和管理措施，防止信息泄露、丢失、篡改或被非法访问、使用。

4.规范与标准原则：电子病历的创建、书写、编码、存储、传输等应遵循国家及行业相关标准和规范，确保数据的标准化、结构化和互操作性，为信息共享和数据分析奠定基础。

5.高效与便捷原则：电子病历系统应设计科学、界面友好、操作便捷，能够优化临床工作流程，减少医护人员非医疗性工作负担，提高工作效率，支持临床快速决策。

6.可追溯与可审计原则：电子病历的所有操作行为，包括创建、修改、查阅、复制、删除等，均应留有详细的日志记录，确保操作过程可追溯、可审计，以明确责任，保障数据质量。

二、电子病历的创建与书写规范

电子病历的创建与书写是电子病历管理的源头，其质量直接决定了后续应用的有效性和可靠性。

1.基本要求：

*责任主体明确：电子病历应由取得相应执业资质的医务人员按照规定权限创建和书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

*记录及时准确：各项医疗活动结束后，应立即书写或录入相关记录。内容应客观描述检查所见、操作过程、病情分析、诊疗措施及患者反应等，避免主观臆断和模糊不清的表述。

*内容完整规范：电子病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、医嘱、病程记录、护理记录、手术记录、麻醉记录、出院小结等全部必要医疗信息。

2.书写规范：

*术语规范：应使用医学专业术语，字迹清晰（针对初期录入或特殊情况手写后扫描），语句通顺，标点正确。避免使用俚语、方言或未经规范的缩写。

*逻辑性与连贯性：病历记录应体现疾病发生、发展、演变及诊疗的逻辑过程，各项记录之间应相互呼应，保持连贯性。

*签名有效：电子病历采用电子签名时，应符合《电子签名法》及卫生健康行政部门的相关规定，确保签名的真实性、可靠性和不可否认性。电子签名应能清晰识别签名人身份及签名时间。

*时限要求：各项记录的完成时限应符合相关法规和临床工作实际，例如，入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录等均有明确的完成时间要求。

3.结构化与标准化：鼓励采用结构化模板进行电子病历书写，使用标准化的医学词汇（如ICD编码、SNOMEDCT等），以提高病历数据的规范性、可读性和可利用性，便于数据统计分析和临床决策支持。

三、电子病历的使用与管理

电子病历的规范使用和精细化管理是确保其有效服务于临床，并保障数据安全的关键环节。

1.权限管理：

*分级授权：根据医务人员的执业类别、职称、岗位职责等，对其设置不同的电子病历访问、修改、查阅、复制等操作权限，并定期进行审核和调整，遵循“最小权限”原则。

*身份认证：严格执行电子病历系统的登录管理，采用可靠的身份认证方式（如用户名密码、动态口令、生物识别等），确保操作人员身份可识别。严禁转借或共用账号。

2.查阅与复制：

*正当目的：医务人员查阅电子病历应基于诊疗需要。因教学、科研、管理等正当目的查阅时，需经相关部门批准并遵守保密规定。

*患者查阅：患者或其授权代理人有权查阅、复制其本人的电子病历资料，医疗机构应提供便利条件，并对复制过程进行登记。

3.修改与删除：

*修改限制：已完成签名的电子病历记录原则上不得修改。确需修改的，应按照规定的程序进行，保留原记录痕迹，并注明修改时间、修改人及修改理由。严禁随意删除电子病历内容。

*操作留痕：所有对电子病历内容的修改、删除操作均应自动记录在系统日志中，确保修改过程可追溯。