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护理查房范文模板

护理查房详细内容

一、病例介绍

（一）基本信息

患者，[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[具体症状]”于[入院日期]收入我院[科室]。患者既往有[既往病史，如高血压、糖尿病等，若无则写“无特殊既往病史”]，个人史无特殊，家族中无遗传性及传染性疾病史。

（二）现病史

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状，如胸痛、咳嗽等]，呈[疼痛性质，如隐痛、刺痛等]，程度[程度描述，如轻、中、重度]，伴有[伴随症状，如发热、呼吸困难等]。在当地医院行[检查项目，如心电图、胸片等]，结果提示[检查结果]，给予[当地治疗措施]，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。

（三）入院查体

体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神[状态描述，如欠佳、一般等]，营养状况[营养情况，如良好、中等、差等]。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血糖[X]mmol/L，血脂[具体血脂指标]。凝血功能正常。心电图：[心电图表现，如窦性心律、STT改变等]。胸部CT：[胸部CT结果，如肺部炎症、占位性病变等]。

（五）初步诊断

[主要诊断]，[次要诊断，如有多个依次列出]

（六）治疗方案

1.药物治疗：给予[具体药物名称、剂量、用法]，以[治疗目的，如抗感染、改善心肌供血等]。

2.一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护，监测生命体征及病情变化。

3.饮食指导：给予[饮食类型，如低盐、低脂、高蛋白饮食等]，保持大便通畅。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前患者体温、脉搏、呼吸、血压基本稳定，但仍需密切观察。

2.疼痛评估：采用[疼痛评估方法，如数字评分法]评估患者疼痛程度，目前疼痛评分为[X]分，疼痛部位主要集中在[疼痛部位]，疼痛性质为[性质描述]。

3.营养状况：患者营养状况[营养情况描述]，体重[X]kg，近期体重[有无变化及变化情况]。

4.睡眠情况：患者睡眠质量[睡眠情况描述，如良好、一般、差等]，每晚睡眠时间约[X]小时，是否存在入睡困难、多梦等情况[具体说明]。

5.排泄情况：患者大便[大便情况，如正常、便秘、腹泻等]，小便[小便情况，如正常、尿频、尿急等]。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者对疾病存在一定的担忧和恐惧，担心疾病的预后及治疗费用。表现为情绪[情绪状态，如焦虑、紧张等]，睡眠质量差。

2.社会支持系统：患者家属对患者关心照顾较好，能够积极配合治疗和护理，但经济状况[经济情况描述，如良好、一般、较差等]，可能会对治疗产生一定的影响。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活能力[能力描述，如部分自理、完全自理、完全依赖等]，生活自理能力Barthel指数评分为[X]分。在穿衣、洗漱、进食等方面[具体自理情况]。

三、护理诊断

1.疼痛：与[疾病原因，如心肌缺血、炎症刺激等]有关。

2.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

3.活动无耐力：与[疾病导致的身体虚弱、缺氧等]有关。

4.知识缺乏：缺乏[疾病相关知识，如疾病的治疗、护理、康复等]。

5.潜在并发症：[可能出现的并发症，如心力衰竭、肺部感染等]。

四、护理目标

1.患者疼痛程度在[时间期限]内缓解，疼痛评分降至[目标评分]分以下。

2.患者焦虑情绪在[时间期限]内得到改善，能够积极配合治疗和护理。

3.患者活动耐力在[时间期限]内逐渐提高，能够进行[具体活动，如床边活动、室内行走等]。

4.患者在[时间期限]内掌握[疾病相关知识内容]。

5.患者住院期间不发生[潜在并发症名称]，或一旦发生能及时发现并得到有效处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.观察疼痛情况：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，及时报告医生。

2.采取止痛措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效及不良反应。同时可采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法等，帮助患者缓解疼痛。

3.指导患者减轻疼痛的方法：如指导患者采取舒适的体位，避免诱发疼痛的因素等。

（二）心理护理

1.建立良好的