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细菌性肺炎治疗流程

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目录

01

诊断评估

02

分类标准

03

初始经验性用药

04

目标性治疗策略

05

并发症处理

06

疗效监测与随访

01

诊断评估

病原学初步鉴别

常见致病菌分析

需重点鉴别肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等典型病原体，结合患者年龄、基础疾病及流行病学特征进行初步判断。

耐药菌风险评估

对近期住院、抗生素暴露史或免疫抑制患者，需警惕耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐药革兰阴性菌感染可能。

非典型病原体筛查

针对支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体，需通过血清学检测或分子生物学方法（如PCR）辅助诊断。

临床严重程度分级

通过意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压及年龄五项指标量化评估，分数≥2分提示需住院治疗。

CURB-65评分应用

涵盖人口学特征、合并症、生命体征及实验室指标，用于预测死亡风险并指导治疗场所选择。

PSI评分系统

通过动脉血气分析或指脉氧监测，明确低氧血症程度，需关注氧合指数（PaO₂/FiO₂）对重症肺炎的预警价值。

氧合状态评估

影像学检查指征

所有疑似病例需行后前位及侧位胸片，典型表现为肺叶或段性实变伴支气管充气征。

胸部X线标准流程

适用于胸片结果不明确、疑似并发症（如脓胸、肺脓肿）或免疫功能低下患者的隐匿性感染筛查。

CT扫描适应症

床旁肺部超声可用于评估胸腔积液量及性质，指导穿刺引流等介入操作。

超声动态监测

02

分类标准

社区获得性肺炎（CAP）

病原体分布特点

常见病原体包括肺炎链球菌（占比30-50%）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体及呼吸道病毒等，需结合流行病学资料和当地耐药情况选择经验性治疗方案。

01

临床诊断标准

需满足新发咳嗽/咳痰伴发热≥38℃、肺部湿啰音等体征，且胸片显示新发浸润影，并排除肺结核、肺栓塞等其他疾病。

CURB-65评分应用

通过意识障碍（U）、尿素氮7mmol/L（R）、呼吸≥30次/分（B）、血压90/60mmHg（B）及年龄≥65岁五项指标进行危险分层，指导住院决策。

治疗策略选择

低危患者可门诊口服β-内酰胺类+大环内酯类，中高危需住院静脉给药，重症需覆盖非典型病原体的联合方案。

02

03

04

医院获得性肺炎（HAP）

入院48小时后新出现的肺炎，需排除潜伏期感染。早发HAP（≤5天）多由敏感菌引起，晚发型（5天）常见多重耐药菌。

发病时间界定

根据90天内抗生素使用史、住院≥5天、当地耐药率等要素，判断需覆盖MRSA、铜绿假单胞菌等耐药菌的必要性。

初始广谱联合用药（如抗假单胞菌β-内酰胺+氨基糖苷类+万古霉素），48-72小时后根据药敏结果缩窄抗菌谱。

多重耐药风险评估

强调支气管肺泡灌洗液定量培养（阈值≥10^4CFU/ml）或保护性毛刷采样，避免上呼吸道定植菌干扰。

微生物学诊断要求

01

02

04

03

降阶梯治疗原则

呼吸机相关性肺炎（VAP）

诊断标准争议

临床肺部感染评分（CPIS）结合气管吸引物培养，或采用支气管镜取样提高特异性。新发发热+脓痰+氧合下降+影像学新浸润为基本要素。

早发与晚发分型

早发VAP（插管≤4天）病原谱类似CAP，晚发型以铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA为主，需考虑ESBL肠杆菌科。

抗生素雾化辅助治疗

对于多重耐药菌感染，可在全身用药基础上加用多黏菌素/氨基糖苷类雾化，提高肺组织药物浓度。

集束化预防措施

包括每日镇静中断、抬高床头30-45°、声门下分泌物引流、口腔氯己定护理等，可降低VAP发生率25-40%。

03

初始经验性用药

选择抗菌谱覆盖原则

广谱抗生素优先

初始治疗需覆盖常见病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌），同时考虑非典型病原体（如支原体、衣原体），推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。

社区与医院获得性区分

社区获得性肺炎（CAP）以革兰阳性菌为主，医院获得性肺炎（HAP）需覆盖革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌），必要时联合氨基糖苷类。

地域流行病学参考

根据当地细菌耐药性数据调整方案，如耐青霉素肺炎链球菌高发地区可选用高剂量阿莫西林或三代头孢。

根据肌酐清除率调整经肾排泄药物（如头孢曲松、莫西沙星），严重肾功能不全者避免使用氨基糖苷类或需监测血药浓度。

肾功能评估与减量

避免经肝代谢药物（如克拉霉素、利福平），可选择不经肝脏代谢的抗生素（如头孢噻肟、左氧氟沙星）。

肝功能异常替代方案

如莫西沙星兼具肝肾双途径排泄，肝肾功能不全时无需大幅调整剂量，但需密切监测不良反应。

双重代谢途径药物优选

肝肾功能不全剂量调整

耐药菌高风险方案

MRSA覆盖策略

对近期住院、抗生素暴露或气管插管患者，需加用万古霉素或利奈唑胺，联合β-内酰胺类增强覆盖。

03

02

01

ESBL肠杆菌科应对

碳青霉烯类（如美罗培南）为首选，重症患者