住院患者离院告知书范文及流程.docxVIP

住院患者离院告知书范文及流程

在医疗服务过程中，住院患者因各种原因需暂时或永久离开医院的情况时有发生。规范的离院管理不仅是保障患者医疗安全、确保治疗连续性的重要环节，也是明确医患双方责任、维护正常医疗秩序的基础。本文将提供一份实用的住院患者离院告知书范文，并详细阐述其背后的管理流程，以期为医疗机构及相关从业人员提供参考。

住院患者离院告知书范文

住院患者离院告知书

患者基本信息：

*姓名：___________性别：_____年龄：_____岁

*科室：___________床号：_____住院号：___________

尊敬的患者/家属：

您好！鉴于您目前的病情，医生建议您应继续在院接受观察和治疗。但考虑到您的特殊情况（请简要说明，如：家庭事务、个人需求等），经您/家属主动提出，并在充分理解以下内容后，医院同意您暂时离院/办理出院手续。为保障您的健康与安全，现将离院相关注意事项及风险告知如下：

一、风险告知：

1.病情变化风险：您目前的病情尚未完全稳定，离院后可能因缺乏专业医疗监护，导致病情突然变化、加重，甚至出现意外（如：心脑血管意外、病情恶化等），严重时可能危及生命。

2.治疗中断风险：离院可能导致既定治疗方案（如输液、服药、检查等）中断或延误，影响治疗效果，甚至可能需要重新调整治疗方案，延长住院时间或增加医疗费用。

3.意外事件风险：离院期间，您可能面临交通意外、跌倒、外伤等不可预知的安全风险。若发生意外，可能与您的基础疾病相互影响，增加救治难度。

4.医疗文书与保险风险：擅自离院或未按规定办理手续，可能影响您的病历记录完整性，并可能对后续的医疗保险报销等事宜产生不利影响。

5.其他不可预见风险：基于个体病情差异及外部环境复杂性，可能存在其他无法预先完全估计的健康风险。

二、责任确认：

本人/家属已仔细阅读并充分理解以上《离院风险告知》内容，清楚知晓在住院期间离院所可能面临的各种风险及不良后果。

本人/家属经慎重考虑，仍坚持要求（请选择一项）：

□暂时离院，预计返院时间：_____年_____月_____日_____时

□自动出院（放弃后续治疗）

本人/家属承诺，离院期间一切行为及可能发生的意外、病情变化或其他不良后果，均由本人/家属自行承担全部责任，与医院及医护人员无关。

三、离院及返院须知（针对暂时离院者）：

1.请您务必在承诺的返院时间前回到病房，以便医护人员进行后续的病情评估和治疗。

2.离院期间，请您注意休息，避免劳累、情绪激动及剧烈活动。

3.请您注意个人卫生，避免前往人群密集场所，防止交叉感染。

4.离院期间如出现任何不适或病情变化（如：[具体症状1]、[具体症状2]等，请根据患者病情填写），应立即停止活动，并尽快返回本院或就近医院就诊，并及时与管床医生/护士联系。

5.请保持手机畅通，以便医护人员能及时与您取得联系。

四、签字确认：

患者本人签字：___________日期：_____年_____月_____日

（若患者无完全民事行为能力或无法签字，则由其授权家属签字）

家属姓名：___________与患者关系：___________

家属身份证号：____________________联系电话：____________________

家属签字：___________日期：_____年_____月_____日

医护人员见证：

告知医生/护士签字：___________日期：_____年_____月_____日

医院（科室）联系电话：____________________

（医院温馨提示：为了您的健康，请尽量配合医护人员的治疗安排，避免不必要的离院。）

---

使用说明：

1.本告知书为通用范本，各医疗机构可根据自身特点及患者具体病情进行适当调整和补充。

2.“风险告知”部分应尽可能结合患者的实际诊断和病情严重程度进行个体化阐述，避免空泛。

3.签署过程应有两位医护人员在场见证为宜，并将签署完整的告知书存入患者病历。

4.对于高风险患者或多次要求离院者，除签署此告知书外，建议进行必要的沟通记录，甚至录音录像备案（需征得患者/家属同意）。

住院患者离院管理流程

规范的流程是确保告知书有效落实、保障医疗安全的关键。住院患者离院管理应遵循以下步骤：

一、患者申请与评估

1.患者提出离院请求：患者或其家属因个人事务、家庭原因、对治疗方案的考量或其他特殊情况，向主管医生或责任护士口头或书面提出离院申请（暂时或永久）。

2.医护人员评估：

*主管医生主导评估：主管医生是评估患者是否适宜离院的第一责任人。医生需详细评估患者当前的病情严重程度、生命体征稳定性、离院可能带来的医疗风险、