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编号：
辽宁省专业技术资格评估表
单位（全称）：大连交通大学
主管单位：辽宁省教育厅
姓名：
申报资格名称：
填表日期：年月日
辽宁省人事厅制
填表说明
1.本表一式两份，仅供评估专业技术资格使用，表一至表六由申报人填写。编号由评委会办事机构统一编写。
2.本表规定内容简练、具体、实事求是。
3.表内时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.表一内“最高学历”系指申报人取得学历中的最高学历，若有其他学历可在“说明问题栏”中填写。
5.“相片”一律近期一寸正面免冠半身照。
6.需有关人事（组织）部门和专家填写签章的内容不允许缺项。
7.如填写内容较多，可另加附页。
备注
9
八、审核评估审批意见
单位审核意见
主管部门复核
评委会办事机构意见
（公章）
审核人：
（公章）
审核人：
（公章）
审核人：
评估情况
例会人数
评估意见
批准
不批准
弃权
主任委员：（公章）
副主任科员：（公章）
人事（职改）部门审批意见
（公章）
年月日
8
一、基本情况
姓名
性别
出生年月
一寸正面半
身免冠相片
民族
参与工作时间
现在岗位及职务
最高
学历
毕（肆、结）业院校、专业、时间
学位
现有专业技术资格取得时间
懂何种外语，达何种限度（外语考试、免试结果）
何时何地授予何种学术荣誉称号
何时何地受何处分
何时何地参与何种学术团队任何职务，有何社会兼职
本人若有其他需要说明的问题可写在下栏内
本人档案现存单位（全称）
大连交通大学
联系人电话
林玉英
1
二、工作经历
起止时间
所在单位
从事何（专业技术）工作
职务
（资格）
证明人
备注
2
七、考试考核答辩及推荐记录
日期
考试种类
考试科目
考试成绩
考核结果
组织单位
登记人
答辩情况
专业基础知识
成绩
主持人：
工作业绩成果论文
主持人：
省直（市、县、区）人事（职改）部门推荐意见
批准报评专业技术资格
（公章）
年月日
7
六、本人专业技术工作述评
申报人署名：年月日
6
三、重要专业技术工作业绩
起止时间
项目课题名称
工作内容及本人起何作用（主持、参与、独立）
成果获何种奖励、效益或专利
鉴定机构及证明人
备注
3
四、著作、论文及重要（学术）报告
名称及内容提纲
发表情况（出版社、刊物期号、学术会议名称）
作者排名发表时间
获奖情况
备注
4
五、参与培训学习情况
（涉及参与专业学习、培训、国内外进修等）
起止时间
学习（培训）地点
重要内容及成绩
是否脱产
证明人
5
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