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医疗服务合同（住院治疗）

甲方（医疗服务提供方）：[医院全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人姓名]

统一社会信用代码：[医院统一社会信用代码]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（患者/受益人）：[患者姓名]

性别：[患者性别]

出生日期：[患者出生年月日]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为患者法定代理人，则需注明：乙方系患者[患者姓名]的法定代理人，代为签署本合同。患者身份证号码：[患者身份证号码]）

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受住院治疗事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条入院治疗

1.1乙方因[简述入院诊断或主要症状]需在甲方处接受住院治疗。乙方确认其已如实告知甲方有关病情、病史及所携带的过敏史、既往病史等信息。

1.2甲方将根据乙方病情，遵循相关诊疗规范和医疗技术常规，为乙方提供必要的诊断、治疗、检查、药品、手术、护理、康复等医疗服务。

第二条医疗服务项目

2.1乙方预定的主要医疗服务项目包括但不限于：[详细列明主要诊疗项目，如：内科常规治疗、心电监护、血液检查、影像学检查（具体项目）、特定药物治疗、手术名称、护理等级等]。

2.2住院期间，甲方将根据乙方病情变化，必要时调整治疗方案或增加医疗项目。如需增加或变更非本合同已明确列明的必要医疗服务项目，甲方应提前告知乙方或其法定代理人，并经乙方或其法定代理人书面同意后方可实施。

第三条费用与支付

3.1乙方在住院期间所产生的医疗费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费、护理费、营养费、消毒费、住院期间产生的其他合理费用等，按照甲方公示的收费标准执行。具体收费标准详见甲方收费标准目录或相关物价部门文件。

3.2乙方应承担因其接受住院治疗而产生的全部医疗费用。甲方将根据规定，为乙方办理医疗保险、商业保险等费用的结算手续。乙方应积极配合甲方完成相关报销或理赔申请，并承担由此产生的必要费用及不享受报销或理赔部分的责任。

3.3医疗费用支付方式：[选择并明确支付方式，例如：乙方应于办理入院手续时向甲方预交一定金额的押金，具体金额为人民币[金额]元；住院期间产生的每日费用于次日上午结算；出院时，经核对总费用结算单后，由乙方支付剩余费用；或：甲方代收代缴医保/商业保险报销部分，乙方支付自付部分等]。

3.4乙方应按时足额支付医疗费用。若乙方未能按时支付，甲方有权根据相关规定采取必要的措施，并可能影响乙方继续接受治疗或出院。逾期支付产生的滞纳金，按照甲方相关规定执行。

第四条风险告知与知情同意

4.1甲方已向乙方或其法定代理人告知本次住院治疗可能存在的固有医疗风险、一般性医疗风险以及所实施的具体诊疗操作（如[列举主要手术或特殊检查]）可能伴随的特定风险、不确定性及潜在的并发症等。

4.2对于本合同第二条约定的医疗服务项目以及可能出现的病情变化或需要进行的紧急抢救、特殊检查、手术等，甲方必须获得乙方或其法定代理人的书面知情同意。乙方或其法定代理人应仔细阅读相关知情同意书的内容，充分理解风险、获益及替代方案后，签署同意书。甲方应妥善保管相关知情同意书。

第五条患者权利与义务

5.1乙方享有以下权利：

（1）获得符合国家标准的医疗服务和药品；

（2）了解自己的病情、诊断、治疗方案、检查结果及预后情况；

（3）对医疗过程提出意见和建议；

（4）要求医务人员尊重其个人隐私和名誉；

（5）要求保护其个人健康信息不被泄露；

（6）根据病情和身体状况选择休息或适当活动；

（7）有权拒绝不必要的检查、治疗或实验性临床研究，但应说明理由；

（8）依法享有其他相关权利。

5.2乙方应履行以下义务：

（1）如实向甲方陈述病情、病史、过敏史、既往史以及正在使用的药物，配合医务人员进行诊疗；

（2）遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于作息时间、病房管理规定、医疗安全规定等；

（3）按时、按数支付医疗费用及其他应承担的费用；

（4）爱护甲方的公共设施和财物；

（5）配合做好病案管理和相关医疗文书的签署；

（6）不得在院内从事违法活动，不得干扰医疗秩序；

（7）依法享有其他相关义务。

第六条医疗机构权利与义务

6.1甲方享有按照国家规定和本合同约定提供医疗服务的权利。

6.2甲方应履行以下义务：

（1）为乙方提供必要、合理的诊疗服务，遵循诊疗规范和技术常规；

（2）保障乙方在接受医疗服务过程中的基本人身安全；

（3）尊重乙方的人格尊严和个