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医疗服务合同协议范本

甲方（医疗服务提供方）：[医院全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医院注册地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因[简述病情或需求]，需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）主要诊断：[具体疾病诊断名称]

（2）治疗方案：[具体治疗方案描述，如药物治疗、手术治疗、住院观察等]

（3）具体服务项目：包括但不限于[列举具体的检查项目、手术项目、用药项目、住院床位、护理等级等]

1.2甲方将根据乙方病情需要和医疗常规，制定并实施合理的医疗计划。乙方有权了解自己的病情和医疗计划，并有权要求合理的医疗条件和环境。

第二条服务费用

2.1本协议项下医疗服务预计费用为人民币[金额]元（大写：[大写金额]），该费用包括但不限于检查费、药费、治疗费、手术费、床位费、护理费、麻醉费、材料费等。

2.2费用标准依据国家或地方规定收费标准、物价部门核定价格或双方协商价格。

2.3乙方应按照约定的时间和方式支付医疗费用。

（1）预付费用：乙方应在[时间节点，如入院时]支付人民币[金额]元（大写：[大写金额]）作为预付款。

（2）结算费用：乙方应在[时间节点，如出院时]结清剩余医疗费用。甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方提供详细的费用清单及解释。

2.4如涉及医疗保险或商业保险，乙方应在符合条件的情况下，及时向相关保险公司报案，并配合甲方办理理赔手续。保险公司的理赔结果不影响甲方收费的权利，甲方将根据保险公司最终核定结果与乙方进行费用结算。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照约定提供服务，并按照规定收取合理费用。

（2）甲方有义务提供符合资质的医疗服务，保障医疗安全，尽到告知说明义务，如手术风险、替代方案等。

（3）甲方有义务尊重乙方隐私，保护乙方个人健康信息。

（4）甲方有义务配合乙方进行医疗保险或商业保险的理赔手续。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得约定的医疗服务，了解病情和治疗方案，监督医疗服务质量。

（2）乙方有权要求保护个人隐私，获得医疗费用清单及解释。

（3）乙方有义务如实告知病情、病史、过敏史及所使用的药物。

（4）乙方有义务配合医生诊治，遵守医院规章制度，按时支付医疗费用。

（5）乙方有义务配合检查和治疗，保护医疗环境。

第四条医疗风险与免责

4.1甲方将尽到告知义务，告知乙方本次医疗服务可能存在的风险。但医疗行为存在固有风险，甲方无法预见所有可能的不良后果。

4.2因不可抗力、乙方自身原因（如体质特殊、不配合治疗）、医疗技术局限性或无法预见的并发症等导致的不良后果，甲方在无过错的情况下可部分或全部免除责任。

4.3如因乙方提供的病情信息不实或隐瞒，导致的治疗失误或不良后果，由乙方自行承担责任。

第五条隐私保护与保密

5.1甲乙双方均有保护乙方个人健康信息隐私的义务，未经乙方同意，不得泄露给无关第三方。

5.2甲方应妥善保管乙方病历资料，并按照规定提供乙方查阅。

第六条争议解决

6.1甲乙双方应首先通过友好协商解决可能出现的争议。

6.2若协商不成，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条合同生效、变更与解除

7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

7.2本合同变更需经双方书面同意。

7.3如出现危及乙方生命安全的紧急情况，甲方有权调整治疗方案或决定转院，由此产生的费用由乙方承担。

第八条其他条款

8.1通知方式：双方在本合同中载明的联系方式为有效联系方式，任何正式通知均应采用书面形式，通过邮寄、传真或电子邮件等方式送达。

8.2完整协议：本合同构成双方关于医疗服务事宜的完整协议，取代之前的所有口头或书面约定。

8.3法律适用：本合同适用中华人民共和国法律。

8.4文本份数：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：[医院盖章]

法定代表人或授权代表（签字）：

日期：年月日

乙方（签字）：

日期：年月日