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基层医疗卫生机构慢病管理工作方案

为积极响应国家关于加强慢性病防治工作的号召，切实提升基层医疗卫生机构对慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的综合管理能力与服务水平，减轻慢病对居民健康的危害及家庭和社会的负担，结合基层实际，特制定本工作方案。

一、指导思想

以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、重心下沉、关口前移的原则，将慢病管理融入基层医疗卫生服务的日常工作。通过规范管理流程、优化服务模式、强化团队协作、提升专业素养，构建覆盖辖区居民全生命周期的慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复和健康促进一体化服务体系，努力提高慢病患者的生活质量，降低并发症发生率。

二、工作目标

1.提高知晓率：逐步提升辖区居民对高血压、糖尿病等重点慢病危险因素及防治知识的知晓程度。

2.规范管理率：提高辖区内确诊慢病患者的规范管理比例，确保管理的连续性和有效性。

3.控制达标率：提升管理患者中血压、血糖、血脂等关键指标的控制达标率。

4.降低并发症：通过有效管理，减少或延缓慢病患者并发症的发生与发展。

5.提升生活质量：改善慢病患者的健康状况，增强其自我管理能力，提高整体生活质量。

三、管理对象

辖区内常住居民中，经明确诊断的高血压、糖尿病患者为核心管理对象。逐步将冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等其他常见慢病患者纳入管理范围。

四、主要工作内容与措施

（一）患者发现与登记

1.健康档案梳理：对现有居民健康档案进行系统梳理，识别已确诊的慢病患者，确保信息准确、完整。

2.机会性筛查：在日常门诊、家庭医生签约服务、健康体检、预防接种等服务过程中，对高危人群（如肥胖、有家族史、年龄较大者）进行主动筛查，及时发现潜在患者。

3.重点人群健康检查：结合国家基本公共卫生服务项目，组织开展辖区内老年人、高血压糖尿病高危人群等重点人群的健康检查，早期发现慢病患者。

4.信息登记与更新：对发现的慢病患者，及时在居民健康档案及慢病管理信息系统中进行登记、建档，并动态更新患者信息。

（二）健康评估与分级

1.首次评估：对新纳入管理的患者，进行全面的健康状况评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查及生活方式评估，明确疾病分型、分期及有无并发症。

2.风险分层：根据评估结果，参照国家相关指南，对患者进行心血管疾病等并发症的风险分层，确定管理级别和随访频率。

3.定期复评：根据患者病情控制情况和管理级别，定期进行健康状况复评，适时调整管理策略。

（三）综合干预与随访管理

1.生活方式干预：这是慢病管理的基础。针对患者个体情况，提供个性化的饮食指导（如低盐低脂、控制总热量）、运动处方（如适宜的运动类型、强度和时长）、戒烟限酒劝导及心理平衡指导。鼓励患者建立健康的生活习惯。

2.药物治疗管理：严格遵循临床诊疗指南，为患者提供规范的药物治疗方案。向患者详细解释药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，提高用药依从性。根据患者病情变化和随访结果，及时调整治疗方案。

3.病情监测指导：指导患者进行自我血压、血糖监测，教会其正确使用监测仪器，记录监测结果，并定期反馈。对于病情不稳定或高危患者，增加监测频次。

4.定期随访：根据患者风险分层和病情控制情况，确定随访周期（如每月、每季度）。随访方式可包括门诊随访、家庭随访、电话随访、微信随访等。随访内容包括询问病情、症状，测量血压、血糖等指标，评估生活方式改变情况，调整治疗方案，提供健康咨询。

5.并发症筛查与管理：定期对患者进行慢病相关并发症（如眼底病变、肾脏病变、神经病变、心脑血管事件等）的筛查，早期发现，及时干预，防止病情恶化。

（四）健康教育与健康促进

1.个体化健康教育：在随访过程中，针对患者的具体病情和健康需求，开展“一对一”的健康教育，解答患者疑问。

2.群体健康教育：定期组织慢病防治知识讲座、健康沙龙、经验交流会等活动，利用宣传栏、宣传折页、微信公众号等多种形式，普及慢病防治知识。

3.推广自我管理小组：鼓励和支持慢病患者成立自我管理小组，通过同伴互助，分享经验，共同提高自我管理能力。

4.营造支持性环境：积极与社区、村委协作，推动健康社区、健康家庭建设，营造有利于慢病防治的社会环境。

（五）多部门协作与转诊

1.双向转诊机制：建立与上级医院的畅通的双向转诊渠道。对于病情复杂、难以控制或出现严重并发症的患者，及时向上级医院转诊；对上级医院转回的病情稳定患者，继续落实后续管理。

2.与公共卫生机构联动：加强与疾控中心等专业公共卫生机构的合作，获取技术支持，参与慢病监测与防控项目。

3.家庭医生团队协作：充分发挥家庭医生团队的作用，由全科医生、护士、公卫医师、乡村医生及健康管理师等组成协作团队，共同为患者提供综合、连续的健康