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主动脉夹层救治

主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，起病急骤，病情进展迅速，死亡率极高。及时、有效的救治对于改善患者预后至关重要。以下将从主动脉夹层的概述、诊断、救治措施等方面进行详细阐述。

主动脉夹层的概述

主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。根据夹层累及范围，常用的分型方法有DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型将其分为三型：Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉；Ⅱ型局限于升主动脉；Ⅲ型起自降主动脉并向远端扩展。Stanford分型则分为A型和B型，A型累及升主动脉，B型不累及升主动脉。

主动脉夹层的病因主要与高血压、动脉粥样硬化、先天性心血管疾病、遗传性结缔组织病等有关。其中，高血压是最常见的危险因素，长期高血压可导致主动脉壁承受过高的压力，使内膜受损，血液进入中膜形成夹层。遗传性结缔组织病如马方综合征患者，由于主动脉壁中层弹力纤维和胶原纤维发育异常，更容易发生主动脉夹层。

主动脉夹层的诊断

早期准确的诊断是成功救治主动脉夹层的关键。患者常表现为突发的剧烈胸痛或背痛，疼痛性质多为撕裂样或刀割样，程度剧烈，难以忍受，且疼痛可向肩背部、腹部等部位放射。部分患者还可能出现休克表现，如面色苍白、大汗淋漓、血压下降等，但与一般休克不同的是，主动脉夹层患者的血压可能并不降低，甚至反而升高。此外，根据夹层累及的部位不同，还可能出现相应的症状和体征，如累及冠状动脉可导致心肌梗死，累及无名动脉或颈总动脉可引起脑缺血症状，累及肾动脉可导致急性肾衰竭等。

在辅助检查方面，常用的检查方法包括心电图、胸部X线、超声心动图、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。心电图主要用于排除急性心肌梗死等其他心血管疾病，但部分主动脉夹层患者也可能出现非特异性的STT改变。胸部X线可发现纵隔增宽、主动脉弓影增大等间接征象，但缺乏特异性。超声心动图是一种无创检查方法，可清晰显示主动脉根部和升主动脉的情况，对于诊断A型主动脉夹层有重要价值，但对于降主动脉和腹主动脉的显示不如CTA和MRA。CTA是目前诊断主动脉夹层的首选方法，它可以清晰地显示主动脉夹层的部位、范围、真假腔情况以及分支血管受累情况，具有快速、准确、无创等优点。MRA对软组织的分辨能力较强，对于诊断主动脉夹层也有很高的准确性，但检查时间较长，费用较高，且体内有金属植入物的患者不宜进行此项检查。

主动脉夹层的救治措施

紧急处理

一旦怀疑主动脉夹层，应立即将患者收入重症监护病房（ICU），进行严密的生命体征监测，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。同时，给予患者绝对卧床休息，避免情绪激动和用力排便，以减少主动脉壁的压力。

控制疼痛是紧急处理的重要环节。剧烈的疼痛可导致患者交感神经兴奋，血压升高，进一步加重主动脉夹层的病情。可选用吗啡、哌替啶等强效镇痛药物进行止痛治疗，但在使用过程中要密切观察患者的呼吸和血压变化。

迅速控制血压和心率也是关键措施。目标是将收缩压控制在100120mmHg，心率控制在6080次/分。常用的降压药物包括硝普钠、乌拉地尔等，硝普钠是一种强效的血管扩张剂，可迅速降低血压，但使用时要注意避光，密切监测血压变化，避免血压过低。同时，可使用β受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔等，以降低心肌收缩力和心率，减少主动脉壁的剪切力。

药物治疗

除了上述用于紧急处理的药物外，药物治疗还包括其他方面。对于存在高血压的患者，在病情稳定后应长期规律服用降压药物，将血压控制在理想水平。常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。ACEI和ARB类药物除了具有降压作用外，还可以改善血管重构，对主动脉夹层患者的预后可能有一定的益处。

此外，对于存在焦虑、失眠等精神症状的患者，可适当给予镇静催眠药物进行治疗，以保证患者的休息和睡眠，有利于病情的恢复。

手术治疗

手术治疗是主动脉夹层的主要治疗方法，尤其是对于A型主动脉夹层患者，一经确诊应尽早进行手术治疗。手术方式主要包括传统的外科手术和腔内修复术。

传统外科手术是治疗主动脉夹层的经典方法，对于A型主动脉夹层，常用的手术方式是升主动脉置换术或Bentall手术。升主动脉置换术适用于夹层局限于升主动脉的患者，手术过程中需要切除病变的升主动脉，然后用人工血管进行置换。Bentall手术则适用于合并主动脉瓣关闭不全的患者，除了置换升主动脉外，还需要同时置换主动脉瓣。手术过程中需要在体外循环下进行，手术创伤大，风险高，但对于挽救患者生命、改善预后具有重要意义。

对于B型主动脉夹层，腔内修复术是一种常用的治疗方法。腔内修复术是通过血管介入的方法，将覆膜支架置入主动脉病变部位，封闭