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足底筋膜炎住院病历

住院病历

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

二、主诉

反复右足底疼痛[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现右足底疼痛，以晨起及长时间休息后站立行走时疼痛明显，行走一段距离后症状可稍缓解，但长时间行走或站立后疼痛又加重。疼痛性质为刺痛，程度尚可忍受，未予重视及特殊处理。近[X]天来，因行走较多，右足底疼痛明显加重，疼痛范围较前扩大，影响日常行走及活动，为求进一步诊治收入我科。病程中，患者无发热、寒战，无下肢麻木、无力，无腰部疼痛及活动受限等不适。饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，工作环境良好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛，活动正常。右足外观无明显畸形，足底内侧缘压痛明显，以跟骨结节前方为主，局部无红肿，皮温正常。踝关节活动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运及感觉正常。左下肢及双上肢未见明显异常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.5g/L。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

血沉10mm/h，C反应蛋白5mg/L。

2.影像学检查

右足X线正侧位片：未见明显骨质异常。

右足底超声检查：足底筋膜增厚，回声减低，考虑足底筋膜炎。

十、初步诊断

右足底筋膜炎

十一、诊断依据

1.患者反复右足底疼痛[X]月，加重[X]天，晨起及长时间休息后站立行走时疼痛明显，行走一段距离后缓解，长时间行走或站立后加重。

2.体格检查：右足底内侧缘压痛明显，以跟骨结节前方为主，局部无红肿，皮温正常。

3.辅助检查：右足底超声检查提示足底筋膜增厚，回声减低。

十二、鉴别诊断

1.跟骨骨刺：跟骨骨刺也可引起足跟部疼痛，但疼痛多为持续性，X线片可发现跟骨骨质增生。该患者X线片未见明显骨质异常，故可基本排除。

2.跟腱炎：跟腱炎主要表现为跟腱部位的疼痛、压痛，活动时疼痛加重，尤其是在踝关节背伸时。该患者疼痛部位主要在足底，而非跟腱处，故可排除。

3.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症可引起下肢放射性疼痛、麻木等症状，但常伴有腰部疼痛及活动受限，直腿抬高试验及加强试验阳性。该患者无腰部疼痛及下肢麻木等不适，故可排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

休息：减少患肢负重，避免长时间行走及站立，尽量穿软底舒适的鞋子。

物理治疗：采用热敷、按摩、超声波等物理治疗方法，促进局部血液循环，缓解疼痛。

2.药物治疗

非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。

肌肉松弛剂：必要时可加用氯唑沙宗片0.2g，每日3次，缓解肌肉紧张。